Aktualisiert CDC Empfehlungen für …

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Scott D. Holmberg, MD

Anil Suryaprasad, MD

Division of Viral Hepatitis, Nationales Zentrum für HIV / AIDS, Hepatitis, STD und TB Prävention

Das Material in diesem Bericht stammen aus dem Nationalen Zentrum für HIV / AIDS, Hepatitis, STD und TB Prävention, Kevin Fenton, MD, PhD, Direktor, und der Abteilung für Virushepatitis, John W. Ward, MD, Direktor.

Entsprechende Vorbereiter: Scott D. Holmberg, MD, Abteilung für Viral Hepatitis, 1600 Clifton Rd, NE, MS G-37, Atlanta, GA 30329. Telefon: 404-718-8550; Fax: 404-718-8585; E-mail: sdh1@cdc.gov.

Zusammenfassung

Dieser Bericht aktualisiert die 1991 CDC Empfehlungen zur Behandlung von Hepatitis-B-Virus (HBV) infizierten Gesundheits-Anbieter und Studenten das Risiko zu reduzieren, um während der Durchführung der Exposition anfällige invasive Verfahren (CDC. Empfehlungen zur Vermeidung der Übertragung von humanen Immundefizienz-Virus und Hepatitis-B-Virus-Patienten während der Exposition anfällige invasive Verfahren. MMWR 1991 HBV Patienten übertragen ; [. Keine RR-8] 40). Dieses Update enthält Änderungen in der Epidemiologie von HBV-Infektion in den Vereinigten Staaten und Fortschritte in der medizinischen Behandlung der chronischen HBV-Infektion und politischen Richtlinien von den Gesundheitsbehörden seit 1991 ausgestellt.

Das primäre Ziel dieses Berichts ist die Sicherheit der Patienten zu fördern und gleichzeitig das Risikomanagement Bereitstellung und Praxis Leitlinien für HBV-infizierten Gesundheits-Anbieter und Studenten, vor allem diejenigen, die Durchführung Exposition anfällige Verfahren wie bestimmte Arten von Operationen. Weil nachhaltige perkutane Verletzungen durch Gesundheitspersonal bei bestimmten chirurgischen, geburtshilfliche und Zahnbehandlungen als möglicher Weg der HBV-Übertragung für die Patienten als auch Anbieter in diesem Bericht betont Prävention von Verletzungen für den Bediener und Blut Exposition während der Exposition anfällige chirurgische, geburtshilfliche, und Zahnbehandlungen.

Diese aktualisierten Empfehlungen bekräftigen die 1991 CDC Empfehlung, dass eine HBV-Infektion allein nicht infizierten Personen aus der Praxis oder beim Studium der Chirurgie, Zahnmedizin, Medizin oder Allied Health Felder disqualifizieren sollte. Die bisherigen Empfehlungen wurden aktualisiert, um die folgenden Änderungen umfassen: keine Prenotification von Patienten eines Gesundheitsanbieters oder Schülers HBV-Status; Verwendung von HBV-DNA-Serumspiegel anstatt Hepatitis B e-Antigen-Status Infektiosität zu überwachen; und für die Angehörigen der Gesundheitsberufe erfordern Aufsicht, konkrete Vorschläge für die Zusammensetzung von Experten-Review Panels und Schwellenwert von Serum-HBV-DNA betrachtet "Safe" für die Praxis (lt; 1000 IU / ml). Diese Empfehlungen richten sich ausdrücklich auch die Frage der medizinischen und zahnmedizinischen Studenten, die entdeckt werden chronische HBV-Infektion zu haben. Für die meisten chronisch HBV-infizierten Anbietern und Studenten, die den aktuellen Standards für die Infektionskontrolle entsprechen, allein HBV-Infektion Status erfordert keine Beschneidung ihrer Praktiken oder beaufsichtigte Lernerfahrungen. Diese aktualisierten Empfehlungen beschreiben die Kriterien für eine sichere klinische Praxis von HBV-infizierten Anbietern und Studenten, die von den entsprechenden beruflichen oder Student Gesundheitsbehörden verwendet werden können, ihre eigenen institutionellen Politik zu entwickeln. Diese Empfehlungen können auch durch eine institutionelle Expertengremium eingesetzt werden, dass die Anbieter überwacht die Exposition anfällige Verfahren durchführen.

Einführung

Im Jahr 1991 veröffentlichte CDC Empfehlungen Übertragung von Blut übertragene Viren aus infizierten Gesundheits-Anbieter für die Patienten zu verhindern, während Exposition anfällige invasive Verfahren die Durchführung (1). Diese Empfehlungen nicht die fortgesetzte Praxis der invasiven Operationstechniken verbieten von HBV-infizierten Chirurgen, Zahnärzte und andere, vorausgesetzt, dass die Art ihrer Krankheiten und deren Praktiken überprüft und von erfahrenen Prüfungsgremien überwacht. Wesentliche Elemente der 1991 CDC Empfehlungen relevant HBV enthalten, dass 1) es für jeden Gesundheits-Provider keine Einschränkung von Aktivitäten, die nicht invasive (Expositionsrisiko) Verfahren durchführt; 2) Exposition anfällige Verfahren sollten von den medizinischen / chirurgischen / Zahn Organisationen und Institutionen, in denen festgelegt werden die Verfahren durchgeführt werden; 3) Anbieter, die Exposition anfällige Verfahren durchführen und die nicht über serologische Nachweis der Immunität gegen HBV von der Impfung sollten ihre HBsAg-Status kennen, und wenn das positiv ist, sollten auch ihre Hepatitis B e-Antigen (HBeAg) Status kennen; und 4) Anbieter, die mit HBV infiziert sind (und sind HBeAg-positiv) sollten Rat von und führen Verfahren unter der Anleitung eines Experten-Review-Panel (1) suchen.

Die 1991 Empfehlungen auch empfohlen, dass eine HBV-infizierten Gesundheits-Anbieter, die Exposition anfällige Verfahren durchgeführt wird, im Großen und Ganzen definiert sind, sollten in Bezug auf des Anbieters Seropositivität Patienten im Voraus. Doch seit 1991 akkumulierten wissenschaftlichen Daten und die klinische Erfahrung zeigen, dass das Risiko einer HBV und anderen durch Blut übertragenen Virusübertragung von den Anbietern im Gesundheitswesen Einstellungen extrem niedrig ist. Darüber hinaus in Kraft Verbesserungen bei der Infektionskontrolle Praktiken seit 1991 verstärkt haben sowohl im Gesundheitswesen und Patienten Schutz vor Kontakt mit Blut und Blut übertragene Viren in Gesundheitseinrichtungen.

Dieser Bericht soll die Praktiken der chronisch HBV-infizierten Anbietern und Studenten und den Institutionen zu führen, die beschäftigen, zu überwachen, oder trainieren sie; es spielt keine solche mit akuter HBV-Infektion behandeln. Dieser Bericht wird an den Provider-to-Patient-Übertragung von HBV beschränkt; es spielt keine Maßnahmen zur Infektionskontrolle durch Blut übertragenen Übertragung von HBV auf Patienten durch den Eingang der Produkte aus menschlichem Blut, Organen oder Geweben ansprechen zu verhindern, weil diese Maßnahmen an anderer Stelle beschrieben worden sind (2). Auch stellt dieser Bericht umfassende Leitlinien zur Prävention von Patient zu Gesundheits-Anbieter Blut übertragene Erreger Übertragung, weil diese Führung auch früher veröffentlicht wurde (3, 4). Auf der Grundlage einer durch Literaturrecherche, Berichte von Anbietern, die Umfang der Praxis eingeschränkt erfahrene und kompetente Beratung, betrachtet CDC die folgenden Probleme, wenn diese Empfehlungen zu entwickeln: 1) sehr selten oder, für die meisten Arten von klinischen Praxis nicht erkannt Übertragung von HBV von Anbietern für die Patienten; 2) national abnehm Trends in der Inzidenz der akuten HBV-Infektion sowohl in der allgemeinen Bevölkerung und im Gesundheitswesen; 3) eine erfolgreiche Umsetzung und Wirksamkeit der Maßnahmen Hepatitis-B-Impfung zu fördern; 4) weiterentwickelt und Therapien für eine HBV-Infektion zu verbessern; 5) Leitlinien in den Vereinigten Staaten und anderen entwickelten Ländern, die expertenbasierte Ansätze für das Risikomanagement von infizierten Gesundheits-Anbieter schlagen; 6) die Einführung von Standard-Vorsichtsmaßnahmen (früher als allgemeine Vorsichtsmaßnahmen bekannt) als primäre Präventionsmaßnahme zum Schutz der Patienten und Anbieter von infektiösen Erreger-Übertragung; 7) die Umsetzung der verbesserten Arbeitspraxis und technische Kontrollen, einschließlich Sicherheitseinrichtungen; 8) die Prüfung und die Impfung von Anbietern; 9) zunehmende Verfügbarkeit von HBV-Viruslast-Tests; und 10) Fälle von Beschränkungen oder Verbote für HBV-infizierten Anbietern und Studenten, die nicht im Einklang mit CDC und anderen früheren Empfehlungen sind.

Methoden

So aktualisieren Sie Empfehlungen für das Risikomanagement von HBV-infizierten Gesundheits-Anbieter und Studenten, als CDC Daten, die verfügbar geworden sind, da die 1991 Empfehlungen veröffentlicht wurden. Informationen Bewertung wurde durch die Literatur erhalten sucht sowohl durch Standard Suchmaschinen (PubMed) und von anderen Kritiken Literatur in Leitlinien, die von anderen Berufsorganisationen seit 1991 Suchbegriffe entwickelt verwendet verwendet, enthalten "Hepatitis B," "Hepatitis B-Virus," oder "HBV" mit "Gesundheitswesen," "Gesundheitswesen," "Mitarbeiter des Gesundheitswesens" oder "Anbieter" oder "Personal"; "nosokomiale" oder "Gesundheits Übertragung"; und "Arbeitnehmer im Gesundheitswesen zu Patient." Allerdings erkennen diese Suche keine zusätzlichen Fälle über die wenigen bereits bekannt, CDC und die Experten zu Rate gezogen. Um sammeln Daten über die HBV-Übertragung, überprüft CDC alle von CDC und Staatsbeamten durchgeführt Hepatitis B Untersuchungen Ausbruch seit 1991 CDC nationale Hepatitis Überwachungsdaten für Berichte über akute HBV-Infektion bei Personen mit Informationen über aktuelle Gesundheitsversorgung untersucht wurden, sowie Berichte erhalten, in Bezug auf die Entlassung von Gesundheits-Anbieter HBV-infizierten (dh Chirurgen) oder das Verbot von Immatrikulation von medizinischen, zahnmedizinischen und osteopathischen Studenten nach der Annahme HBV-infizierten (gegen HBV-infizierte Provider und Studenten Health Care ergriffenen Maßnahmen sehen) identifiziert als.

Die wichtigsten Trends in Bezug auf Anbieter mit HBV-Infektion

Gesundheits-Provider-to-Patient Übertragung von HBV

Seit der Veröffentlichung der 1991 CDC Empfehlungen (1), hat CDC wesentliche Informationen über HBV-infizierten Gesundheits-Anbieter und Studenten entstanden. Viele Interventionen, einschließlich der Annahme von Standard-Vorsichtsmaßnahmen (früher als allgemeine Vorsichtsmaßnahmen bekannt) und bei invasiven chirurgischen Eingriffen Doppel gloving, fast vollständig auf die sehr geringe Risiko für die Übertragung von HBV (sowie Hepatitis-C-Virus eliminiert [HCV] und Human Immunodeficiency Virus) während der Belichtung anfällige Verfahren. Bei der Entwicklung dieser Empfehlungen, gewogen CDC das Risiko für die Übertragung HBV basiert auf der folgenden: 1) dokumentierte Fälle von bestätigten Übertragung von HBV von Gesundheits-Anbieter für die Patienten selten sind (bis zu acht Fällen von einem Chirurgen in den Vereinigten Staaten seit 1994) , 2) es war nicht möglich, Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien durchzuführen, die die Geschwindigkeit einer solchen seltenen Ereignisse abschätzen zu können, und 3) Daten sind unzureichend, um die Stärke der Beweiskraft oder ermöglichen die Einstufung einer Empfehlung zu quantifizieren (5 ).

Neben der Seltenheit der Chirurgie bezogenen Übertragung von HBV seit 1994 (ein Beispiel berichtet), dem letzten Fall von HBV-Übertragung von einer US-Zahngesundheitsanbieter Patienten wurde 1987 (18, 19) berichtet. Seit diesem Ereignis werden bestimmte Maßnahmen zur Infektionskontrolle gedacht, um auf das Fehlen von erfassten Übertragungen beigetragen haben; solche Maßnahmen sind weit verbreitete Impfung von Zahngesundheitsberufe, Universalhandschuh Gebrauch, und die Einhaltung der Grundsätze der 1991 Occupational Safety and Health Administration (OSHA) Bloodborne Pathogens Standard (20 ). Seit 1991 ist keine Übertragung von HBV in den Vereinigten Staaten oder anderen entwickelten Ländern von Primärversorgung, Ärzte, medizinische oder zahnmedizinische Studenten, Einwohner, Krankenschwestern, andere Gesundheits-Anbieter oder irgendwelche anderen berichtet, die normalerweise nicht ausführen Belichtungs- anfällige Verfahren (21 ).

Nationale Entwicklungen im Rahmen einer akuten Hepatitis B Inzidenz und Prävalenz

Behandlungen für chronische Hepatitis B-Infektion

Medikamente zur Behandlung von Hepatitis B wurden kontinuierlich verbessert und sind in der Regel wirksam bei der Viruslast deutlich oder sogar auf ein nicht nachweisbares Niveau zu reduzieren. Derzeit sieben therapeutischen Mittel werden von der Food and Drug Administration für die Behandlung von chronischer Hepatitis B, einschließlich zwei Formulierungen von Interferon (Interferon alpha und pegylierten Interferon) und fünf Nukleosid oder Nukleotid-Analoga (lamuvidine, Telbivudin, Abacavir, Entecavir genehmigt, und Tenofovir ). Unter den zugelassenen Analoga haben beide Entecavir und Tenofovir starke antivirale Wirkung sowie sehr niedrige Raten von Medikamentenresistenz. Die Behandlung mit diesen Mitteln reduziert HBV-DNA-Spiegel nicht nachweisbar oder fast nicht nachweisbare Mengen in den meisten behandelten Personen (25 27 ). Praktisch alle behandelten Patienten, auch die wenigen noch empfangen ältere Mittel (z.B. lamuvidine), können damit rechnen, eine Reduktion der HBV-DNA-Viruslast zu erreichen, zu einem sehr niedrigen Niveau innerhalb von Wochen oder Monaten Therapie einzuleiten (25 ). Die neueren Medikamente sind wirksam bei der Unterdrückung der viralen Replikation, und es wird erwartet, dass sie für eine neu identifizierte HBV-infizierten Gesundheits-Provider verwendet werden, die Exposition anfällige Verfahren durchführt und die Ebenen HBV-Virus über der Schwelle hat in diesem Bericht vorgeschlagen (1000 IU / ml [dh etwa 5.000 Genomäquivalenten (GE) / ml]) oder als angenommen durch seine Experten-Review-Panel der Institution. Allerdings Pflege Ärzte für infizierte Gesundheits-Anbieter oder Studenten, die nicht Exposition anfällige Verfahren durchführen und die unterliegen nicht der Expertengruppe gilt es zu prüfen sowohl die Vorteile und Risiken im Zusammenhang mit lebenslanger antivirale Therapie bei chronischen HBV in jungen Jahren begann (25 ).

Übereinstimmung mit anderen Richtlinien

Beschränkungen auf Grund der Blutspiegel der HBV-DNA des Providers auch in Leitlinien, die von einigen europäischen Ländern und in Kanada (Tabelle 2) veröffentlicht existieren (21,29 36 ). Keine Richtlinien von jedem entwickelten Land empfehlen die systematische Verbot von invasiven chirurgischen oder zahnärztlichen Praxen durch qualifizierte medizinische Leistungserbringer, deren chronische HBV-Infektion überwacht.

Die allgemein permissive Prinzipien in den Empfehlungen CDC 1991 abgegrenzt haben in den letzten Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Empfehlungen zur Immunisierung von Gesundheitspersonal in den Vereinigten Staaten für eine HBV-Infektion (37) wiederholt worden. ACIP empfiehlt, dass HBV-infizierten Personen, die sehr Exposition anfällige Verfahren durchführen sollte durch ein Gremium von Experten aus verschiedenen Disziplinen und Perspektiven gezogen überwacht werden ausgewogene Empfehlungen zu gewährleisten. Allerdings erfordern die ACIP Empfehlungen nicht, dass HBV-infizierten Personen, die nicht durchführen solche Verfahren haben ihre klinischen Aufgaben eingeschränkt oder durch eine spezielle Platte wegen einer HBV-Infektion allein verwaltet.

Präventionsstrategien

Standard-Vorsichtsmaßnahmen

Strategien der Sicherheit der Patienten zu fördern und die Übertragung von Blut übertragene Viren in Gesundheitseinrichtungen umfassen Hepatitis-B-Impfung empfänglicher Gesundheitspersonal und die Verwendung von primären Prävention zu verhindern, indem sie die strikte Einhaltung der Grundsätze der Norm (dh Forderungen und somit eine Infektion zu verhindern) ( universal) Infektionsschutzmaßnahmen, die Verwendung sicherer Geräte (technische Kontrollen), und die Umsetzung der Arbeitspraxis Kontrollen (zB nicht Nadeln) zu verhindern Verletzungen rekapitulieren, die Risiken für die HBV-Übertragung für die Patienten und ihre Anbieter verleihen. Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens in den Vereinigten Staaten Basis Standard-Vorsichtsmaßnahmen auf der Prämisse, dass alle Blut und Bluthaltigen Körperflüssigkeiten potentiell infektiös sind (3, 4). Seit 1996 hat die CDC die Routine Verwendung von Standard-Vorsichtsmaßnahmen angegeben (38,39 ), Die Verwendung von Schutzausrüstung unter entsprechenden Umständen Umsetzung beider Arbeitspraxis Kontrollen und technische Kontrollen und die Einhaltung der akribischen Standards für die Reinigung und Wiederverwendung von Patientenversorgung Ausrüstung gehören. Zum Beispiel jetzt doppelt Behandschuhung ist weit verbreitet, und die Beweise, um die Machbarkeit und Wirksamkeit dieser und anderer Maßnahmen zu demonstrieren, ist umfangreich (40 44 ).

Arbeitspraxis und Technische Kontrollen

Parenteral Forderungen sind in erster Linie verantwortlich für die HBV-Übertragung im Gesundheitswesen Einstellungen. Arbeitspraxis Änderungen in den letzten 20 Jahren wichtig gewesen, diese Forderungen bei der Milderung. Beispiele für solche Modifikationen umfassen die Praxis nicht resheathing Nadeln, die Verwendung von stichfesten Nadel und scharfen Gegenstand Entsorgungsbehälter, Vermeidung unnötiger phlebotomies und andere unnötige Nadel und scharfen Gegenstand, die Verwendung von Häfen und anderen nadellose Gefäßzugang, wenn praktisch oder möglich, und die Vermeidung unnötiger intravenösen Kathetern durch nadellose oder geschützte Nadelinfusionssystemen.

Testen und Impfung von Health-Care Providers

erzeugt Empfehlungen in den letzten 20 Jahren sowohl in den Vereinigten Staaten und anderen entwickelten Ländern, fordern alle Anbieter im Gesundheitswesen ihre HBV und anderen durch Blut übertragenen Virusinfektion Status zu kennen (21 ), vor allem, wenn sie mit einem Risiko für eine HBV-Infektion sind (37, 45). OSHA verlangt, dass Hepatitis B-Impfstoff zu Gesundheits-Anbieter zur Verfügung gestellt werden, die zu einer HBV-Infektion empfänglich sind, und dass sie aufgefordert werden, zu impfenden (Bloodborne Pathogens Standard [29 CFR 1910.1030 und 29 CFR 1910.030f]) sehen vor, diese Richtlinien, dass der Arbeitgeber machen zur Verfügung der Hepatitis-B-Impfstoff und Impfung Serie an alle Mitarbeiter, die berufsbedingte Exposition haben und dass Nachbelichten Auswertung und Nachbereitung an alle Mitarbeiter, die eine Exposition Vorfall haben zur Verfügung gestellt werden.

Etwa 25 oder mehr von medizinischen und zahnmedizinischen Studenten (46,47 ) Und viele Ärzte, Chirurgen und Zahnärzte in den Vereinigten Staaten wurden die Mütter in oder aus Ländern in Asien (einschließlich Indien), Afrika und dem Nahen Osten mit hohen und mittleren Endemizität für HBV geboren. CDC empfiehlt, dass alle im Gesundheitswesen mit einem Risiko für eine HBV-Infektion untersucht werden und dass alle, die als anfällig gefunden sollten Impfstoff (37) erhalten. Eine solche Prüfung ist wahrscheinlich chronisch infizierten Gesundheits-Anbieter und Studenten zu erkennen. Empfehlungen sichere Praxis der Gesundheits-Anbieter identifiziert, um sicherzustellen, wie chronische HBV-Träger sollten sinnvoll und möglich die Aufsicht der zuständigen Schule, Krankenhaus oder eine andere Gesundheitsfürsorgeeinrichtung haben.

Ergriffenen Maßnahmen gegen HBV-Infizierte im Gesundheitswesen und Studenten

Technische und ethische Fragen in den Entwicklungs Empfehlungen

Die Überwachung der HBV-DNA-Ebene und Hepatitis B e-Antigen (HBeAg)

Während die 1991 Empfehlungen bewertet die Infektiosität von Chirurgen und andere Durchführung invasiver Verfahren basierend auf dem Vorhandensein von HBeAg, dokumentiert Übertragungen von HBV-Patienten aus mehreren HBeAg-negativen Chirurgen (12,15,50 ) Führte der Korrelationen zwischen HBeAg und HBV-Viruslast Prüfung. Einige dieser HBeAg-negativen Personen trotz hohen Raten der viralen Replikation kann Prä-Core-Mutanten des Virus beherbergen, das heißt, der Verlust von HBeAg Expression von einem einzelnen Nukleotid-Substitution ergeben könnte, die codon Verhinderung der Transkription in einem Anschlag Ergebnisse (51,52 ). Personen mit solchen HBV-Stämmen, die HBeAg-Test negativ könnte dennoch infektiös sein (trotz der Mutation) und auch eine hohe Konzentration von Virionen in ihrem Blut haben.

Neue Richtlinien von anderen Einrichtungen (Tabelle 2) haben empfohlen, unter Verwendung von HBV-DNA-Serumspiegel in den Vorzug HBeAg in Infektiosität zu bestimmen. Mehrere Studien haben zahlreiche HBeAg-negativen Personen dokumentiert die hohe haben Ebenen der HBV-DNA, dh die Viruslast oft 10 5 IU / ml oder mehr verschiedene kommerzielle Assays zirkulierende: 78 HBeAg-negativen australischen Patienten mit einer medianen HBV-DNA von 38.000 IU / ml ( durch die Siemens Versant HBV-DNA-3.0-Assay) bestimmt (53 ); 48 HBeAg-negativen griechischen Patienten mit einem Median-HBV-DNA von 76.000 IU / ml (von Roche Amplicor HBV-Monitor) (54 ); 165 HBeAg-negativen Korean Patienten mit einem mittleren HBV DNA von 155.000 IU / ml (von Roche Cobas TaqMan) (55 ); und 47 HBeAg-negativen chinesischen Patienten mit medianen HBV DNA Blutspiegel von 960.000 Kopien / ml (etwa 200000 IU / ml) (von PG Biotech [Shenzhan, China] PCR) (56 ). Auf der Grundlage dieser Daten liefert quantitative HBV-DNA-Spiegel Überwachung bessere Informationen als prädiktiver Indikator für die Infektiosität zu dienen, als durch die Überwachung der HBeAg-Status allein vorgesehen ist.

Die Beurteilung ein sicheres Niveau von HBV-DNA

Bewertung von Informationen sechs HBeAg-negativen Chirurgen in Bezug auf die für die Patienten Hepatitis B übertragen hatte, und DNA, deren HBV bestimmt worden war (beide Chiron Quantiplex Verzweigte DNA-Test und Roche Amplicor HBV-DNA-Monitor-Test unter Verwendung) den niedrigsten Wert zeigte (bei einem Labor) in einem Chirurg 40.000 Kopien / ml (etwa 8000 IU / ml) zu sein (9 ). Da jedoch diese Quantifizierung mehr als 3 Monate durchgeführt wurde, nachdem die Übertragung stattgefunden hatte, ist Korrelat Relevanz unsicher.

Obwohl neuere Tests wie Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) Tests wird erwartet, dass das Niveau der Nachweis für die HBV-DNA auf 10 zu reduzieren, 20 IU / ml, könnte diese Ebene in einigen Tests in Gebrauch in den Vereinigten Staaten nicht nachweisbar sein. Die untere Nachweisgrenze für vier Assays zur Zeit in Gebrauch sind 200 IU / ml (qualitative Assay); 30 350 IU / ml (verzweigte DNA-Test); 30 IU / ml (real-time PCR-Test); und 10 IU / ml (real-time PCR-Test). Somit wird jede Anforderung für die Demonstration einer Viruslast lt; 200 IU / ml benötigen die Verwendung eines Tests (in der Regel real-time PCR) zu spezifizieren, die Belastungen deutlich unter dieser Schwelle erkennen kann.

Schwank HBV-DNA-Spiegel

Personen, die zu erreichen und HBV-DNA-Konzentration im Blut unter einen bestimmten Schwellenwert bezeichnet Niveau zu halten oder eine nicht nachweisbare Niveau erreichen könnte HBV-DNA, die vorübergehend erhöhten und nachweisbar, aber nicht unbedingt übertragbar ist. Solche Fälle in seltenen Erkennungen von Virus sehr niedrigen Niveau trotz langfristige Unterdrückung der Virustherapie darstellen könnte (58 ) Könnte aber auch, vor allem für Personen unter älteren Therapien darstellen, Durchbruch von antiviralen Resistente HBV (59 ). Wie Tests zunehmend empfindlich (neuere können diejenigen, die HBV-DNA zu 20 zirkulierenden erkennen unten 30 IU / ml), wie vorübergehende Erhöhung wird zunehmend erkannt und löst häufiger Follow-up. Wenn eine solche Erhöhung in nachweisbaren HBV DNA nicht spontane Fluktuation darstellt (manchmal als blip bezeichnet), sondern therapeutisches Arzneimittel Versagen (d.h. Durchbruch), dann entsprechende Änderung in der Therapie angesehen werden kann.

Angeben von Expositionsrisiko Verfahren

Im Allgemeinen sind die drei Bedingungen, die für Gesundheitspersonal eine Gefahr für Blut übertragene Virusübertragung für die Patienten darstellen. Erstens muss die Gesundheitsanbieter ausreichend viremic (d.h. haben infektiösen Virus im Blutstrom zirkulierende). Zweitens muss die Gesundheits-Provider eine Verletzung haben (zum Beispiel eine Einstichwunde) oder einen Zustand (z nonintact Haut), die Exposition gegenüber seinem / ihrem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten erlaubt. Drittens muss der Anbieter-Blut oder infektiöse Körperflüssigkeit kommen in direkten Kontakt mit einer Wunde des Patienten, traumatisierte Gewebe, Schleimhäute oder ähnlichen Eintrittspforte während einer Belichtungsanfällige Prozedur. Die überwiegende Mehrheit der HBV-infizierten Gesundheitspersonal keine Gefahr für Patienten, weil sie in dem keine Aktivitäten durchführen sowohl die zweite und die dritte Bedingung erfüllt sind.

Über diese drei grundlegenden Bedingungen erfüllen, die Definition Exposition anfällige invasive Verfahren, die ein Risiko für HBV-Übertragung zwischen infizierten und Patienten stellen in der Entwicklung aller Empfehlungen und Richtlinien problematisch; Dieses Verfahren ist besonders erschwert durch chirurgische Techniken, die von Gesundheits-Anbieter verwendet Variation des gleichen Verfahrens zu tun. Neuere Richtlinien und veröffentlichten Artikel zeigen, dass die Exposition anfällige Verfahren breit definiert werden können, und Listen von potenziell Exposition anfällige Verfahren wurden entwickelt (28,31,60 ). Grundsätze angeführt sind, dass die Exposition anfällige Verfahren schließen diejenigen ein, in denen für die Chirurgie schwer zugänglichen (28 ) Oder solche, in denen Verletzungen mit Injektionsnadeln wahrscheinlich auftreten (60 typischerweise in sehr geschlossenen und unvisualized Betriebsräume), in dem Doppel Behandschuhung und die Integrität der Haut des Bedieners beeinträchtigt werden könnte (Box).

Definieren Exposition anfällige Verfahren in der Zahnmedizin und Kieferchirurgie hat sich als besonders schwierig. Viele intraoralen Verfahren (zum Beispiel Injektion oder Skalierung) in einem engen Hohlraum auftreten und zu Verletzungen des Bedieners führen könnten (61 ), So haben einige Institutionen, diese Verfahren zu sein Exposition anfällig betrachtet. Es wurde jedoch wurde keine Übertragung von HBV aus einem U.S. Zahnarzt an einen Patienten seit 1987, und keine Übertragung berichtet je von einem dentalen oder medizinischen Student berichtet. So Kategorie I Verfahren (Box) sind nur großen Kieferchirurgie, und umfassen nicht die Verfahren, die medizinischen und zahnmedizinischen Studenten oder die meisten Zahnärzte würden die Durchführung oder Unterstützung.

Zusätzlich zu diesen Listen spezifischer Verfahren, eine institutionelle Experten-Review-Panel einberufen eine HBV-infizierten Chirurgen oder andere Gesundheits-Anbieter durchführen Exposition anfällige Verfahren zur Überwachung kann die Klassifizierung solcher Verfahren (Box) um Rat fragen. Angesichts der Vielzahl von Verfahren, Praktiken und Anbieter, die jeweils HBV-infizierten Anbieter im Gesundheitswesen durchführen möglicherweise Exposition anfällige Verfahren werden individuelle Prüfung bedürfen. Allerdings sollte diese Bewertung nicht Exposition anfällige Verfahren zu breit definieren; die große Mehrzahl der chirurgischen und dentalen Verfahren wurden nicht mit der Übertragung von HBV verbunden.

Benachrichtigung bei Patienten von HBV-infizierten Health-Care Providers

Es gibt keine klare Rechtfertigung oder profitieren Sie von Routine Benachrichtigung des HBV-Infektion Status eines Gesundheits-Provider zu seinen Patienten, mit Ausnahme der Fälle, in denen ein infizierter Anbieter HBV zu einem oder mehreren Patienten oder dokumentierte Fälle, in denen überträgt ein Anbieter macht einen Patienten zu einer Blut übertragene Infektion. Routine obligatorischen Offenlegung möglicherweise sogar kontraproduktiv für die öffentliche Gesundheit, wie Anbieter und Studenten könnten erkennen, dass ein positiver Test zu einem Verlust der Praxis oder Bildungschancen führen würde. Diese falsche Wahrnehmung könnte Vermeidung von HBV-Tests führen, von Hepatitis-B-Impfung (wenn anfällig), der Behandlung und Verwaltung (falls infiziert) oder der Einhaltung der Praxis Aufsicht von einem Expertengremium (wenn infiziert und Üben Exposition anfällige Verfahren). zu üben und vielleicht begrenzen Patienten und die Gemeinschaft Zugang zu einer hochwertigen medizinischen Versorgung Im Allgemeinen ist eine Voraussetzung für die Offenlegung akzeptiert eine unüberwindbare Barriere zu sein.

Ethische Überlegungen

Darüber hinaus bestimmt die Consult Unterausschuss, dass es keine wissenschaftliche oder ethische Grundlage für die Beschränkungen war, dass einige medizinische und zahnmedizinische Schulen auf HBV-infizierten Studenten gelegt haben und festgestellt, dass solche Beschränkungen zum Nachteil der Berufe sowie zu den einzelnen Studenten waren.

Anleitung für Experten-Review Panels an Institutionen

HBV-Infektion in Gesundheits-Anbieter und Studenten, die als persönliche Gesundheitsproblem verwaltet werden nicht-invasive Belichtung anfällige Verfahren durchführen sollte und erfordert keine spezielle Panel Aufsicht. Doch für die Anbieter, die Exposition anfällige Verfahren durchführen, werden alle bisherigen Richtlinien befürworten den Aufbau eines Expertengremiums Aufsicht über die infizierten Gesundheits-Provider Praxis zur Verfügung zu stellen (Tabelle 2).

Bei HBV-infizierten Anbieter Durchführung Exposition anfällige Verfahren, sollten Experten-Review Panels der infizierten Anbieter klinischen und virale Belastung Status zu bewerten; beurteilen seine Praktiken, Verfahren und Techniken, die Erfahrung und die Einhaltung der empfohlenen HNO- und Dentaltechnik; geben Empfehlungen, Beratung und Aufsicht über die fortgesetzte Praxis oder Studie des Anbieters innerhalb der Institution; und zu untersuchen, und benachrichtigen entsprechenden Personen und Behörden (z Risikomanagement oder, wenn nötig, licensure Bohlen) wegen des Verdachts auf und dokumentiert Verstöße (62 ) In Verfahren oder Störungen in der Patientenexposition führt. Das Gremium sollte die Notwendigkeit für Standard-Vorsichtsmaßnahmen (z doppelte Behandschuhung, regelmäßige Handschuh Änderungen und die Verwendung von stumpfen chirurgischen Nadeln) verstärken. Panels können Beratung über alternative Verfahren oder Spezialwege in geeigneter Weise zur Verfügung stellen, vor allem für die Anbieter, Studenten, Einwohner und andere am Anfang ihrer Karriere, solange dies nicht Zwang oder Einschränkung ist (vermeintlich oder tatsächlich) des Anbieters oder Student.

Die Mitglieder des Experten-Review-Panel aus ausgewählt werden können, sollte aber nicht notwendigerweise darauf beschränkt zu sein, die folgenden: eine oder mehrere Personen mit Know-how in die Spezialität des Anbieters; Infektionskrankheiten und Krankenhaushygiene-Spezialisten; Leberkrankheit Spezialisten (Gastroenterologen); die infizierten Anbieter Gesundheit am Arbeitsplatz, Studenten Gesundheit oder Hausärzte; Ethiker; Personal Fachleute; Krankenhaus oder Schulverwaltung; und Rechtsberatung. Bestimmte Mitglieder des Gremiums sollten mit Fragen im Zusammenhang mit Blut übertragene Krankheitserreger und ihre Infektiosität vertraut sein.

In Fällen, in denen es ist allgemein anerkannt (oder Gedanken), dass ein Patient mit dem Blut einer infizierten Gesundheits-Anbieter ausgesetzt sein könnten, an den Patienten Institutionen sollten ein Protokoll eingerichtet haben für die Kommunikation, dass eine solche Exposition aufgetreten sind. Der Patient sollte geeignete Folgemaßnahmen einschließlich Post-Expositions-Impfung oder den Empfang von Hepatitis-B-Immunglobulin erhalten und Prüfung (das heißt ähnlich wie die umgekehrte Situation der Prophylaxe für die Anbieter, um das Blut einer HBV-infizierten Patienten ausgesetzt ist).

Die Vertraulichkeit der infizierten Anbieter oder Student sollte respektiert werden. Bestimmte Experten-Review-Panels könnten Fällen wählen, ohne Kenntnis des Namens des infizierten Anbieter oder Schüler zu berücksichtigen. Doch das Bewusstsein für die infizierten Providers oder Schülers Identität könnte unvermeidbar sein. In solchen Fällen, Respekt für die Vertraulichkeit der Person im Berichts umgewandelt werden sollte, wie es für andere Patienten.

Empfehlungen für die Chronisch HBV-Infizierte im Gesundheitswesen und Studenten

CDC empfiehlt folgende Maßnahmen für das Management von Hepatitis-B-Virus infizierte Gesundheits-Anbieter und Studenten:

Praxis-Scope

  • Chronische HBV-Infektion in sich selbst sollte nicht die Praxis oder Studium der Medizin entgegen, Chirurgie, Zahnmedizin oder Gesundheitsberufe. Standard-Vorsichtsmaßnahmen sollten zum Schutz der Patienten und Anbieter konsequent in allen Gesundheitseinrichtungen eingehalten werden.
  • CDC schreckt Einschränkungen, die chronisch HBV-Infizierten im Gesundheitswesen und Studenten aus der Praxis oder beim Studium der Medizin, Zahnmedizin oder Chirurgie beschränken, wie zum Beispiel
  • Demonstration der beharrlich nicht nachweisbare Viruslast auf eine mehr als Halbjahres- Frequenz wiederholt;
  • Prenotification von Patienten der HBV-Infektion Status ihrer Betreuungsperson;
  • zwingend eine antivirale Therapie keine andere Wahl, wie Wartung von einer niedrigen Viruslast ohne Therapie; und
  • erzwungene Änderung der Praxis, willkürliche Ausschluss von der Exposition anfällige Verfahren oder jede andere Einschränkung, dass im Wesentlichen die Gesundheits-Anbieter aus der Praxis oder der Student aus der Studie untersagt.

Hepatitis-B-Impfung und Screening

  • Alle im Gesundheitswesen und Studenten sollten Hepatitis-B-Impfstoff nach den aktuellen Empfehlungen der CDC (37, 45, 63) erhalten. Impfung (3-dose-Serie) sollte durch Beurteilung von Hepatitis-B-Oberflächen-Antikörper verfolgt werden Impfung Immunogenität und ggf. Wiederholungsimpfung zu bestimmen. Im Gesundheitswesen, die keine Schutz Konzentration von anti-HBs haben (gt; 10 mIE / ml) nach der erneuten Impfung (dh nach insgesamt 6 Dosen Empfangen) sollte für HBsAg und anti-HBc getestet werden, um deren Infektionsstatus (37 um zu bestimmen, ).
  • Prevaccination serologische Tests ist für die meisten Personen angegeben geimpft werden, mit Ausnahme derjenigen Anbieter und Studenten mit einem erhöhten Risiko für eine HBV-Infektion (37), wie sie von Müttern geboren in oder aus Endemiegebieten und sexuell aktive Männer, die Sex mit Männern haben (64 ).
  • Anbieter, die auch die Exposition anfällige Verfahren durchführen sollten prevaccination Tests für chronischen HBV-Infektion erhalten. Exposition eines Patienten Blut eines Gesundheits-Provider HBV-infizierten, in die Wertentwicklung eines Verfahrens sollte ähnlich wie die umgekehrte Situation mit Postexpositionsprophylaxe und Testen des Patienten in einer Art und Weise behandelt werden (dh für die Anbieter Prophylaxe ausgesetzt das Blut eines Patienten HBV-infizierten) (65).

Expert Panel Aufsichts Nicht erforderlich

  • Provider, Bewohner und medizinische und zahnmedizinische Studenten mit aktiven HBV-Infektion (dh diejenigen, die HBsAg-positiv), die keine Exposition anfällige Verfahren durchführen, aber die nicht praktizieren oder minimal-invasive Verfahren (Kategorie II, Box) nicht unterliegen, Einschränkungen ihrer Aktivitäten oder zu studieren. Sie brauchen nicht zu niedrig oder nicht nachweisbare Mengen an zirkulierendem HBV-DNA, Hepatitis E-Antigen Negativität zu erreichen, oder haben Überprüfung und Überwachung von einem Experten-Review-Panel, wie für diejenigen, die Durchführung Exposition anfälligen Verfahren empfohlen. Allerdings sollten sie für ihren Zustand der medizinischen Versorgung von Ärzten erhalten, die bei der Festlegung der Student oder Berufs Gesundheit sein könnte.

Expert Panel Aufsicht empfohlen

  • Chirurgen, einschließlich Kieferchirurgen, obstetrician / Gynäkologen, chirurgische Bewohner, und andere, die Exposition anfällige Verfahren durchführen, das heißt diejenigen, die unter Kategorie I aufgeführten Tätigkeiten (Box), sollten die folgenden Kriterien erfüllen:
  • Konsonant mit den 1991 Empfehlungen und Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Empfehlungen (37), sollten ihre Verfahren durch Überprüfung eines ordnungsgemäß Experten-Review geführt werden Panel mit einer ausgewogenen Perspektive (dh Anbieter und Studenten persönlichen, beruflichen oder Student gebildet Gesundheit Ärzte, Infektionskrankheiten Spezialisten, Epidemiologen, Ethiker und andere, wie oben angegeben), die Verfahren in Bezug auf die sie ausführen und potenzielle Überwachung ihrer Praxis (28 ). Vertraulichkeit der Gesundheitsanbieters oder Schülers HBV serologischen Status sollte beibehalten werden.
  • HBV-infizierten Anbieter können Exposition anfällige Verfahren durchführen, wenn eine niedrige oder nicht nachweisbare HBV-Viruslast durch regelmäßige Tests dokumentiert wird mindestens alle 6 Monate, es sei denn höhere häufigere Tests erfordern; beispielsweise als Arzneimitteltherapie hinzugefügt oder modifiziert oder Prüfung wiederholt wird, um zu bestimmen, ob Erhebungen oberhalb eines Schwellen transient sind.
  • CDC empfiehlt, dass eine HBV-Ebene 1000 IU / ml (5.000 GE / ml) oder dessen Äquivalent ist ein geeigneter Schwellenwert für ein Prüfungsgremium zu übernehmen. Die Überwachung sollte mit einem Test durchgeführt werden, die so niedrig wie 10 erkennen kann, 30 IU / ml, vor allem, wenn die einzelnen institutionellen Experten-Review-Panel wünscht eine niedrigere Schwelle zu übernehmen.
  • Spontane Schwankungen (Blips) von HBV-DNA-Spiegel und Therapieversager könnte sowohl Gegenwart als höher-als-Grenzwert (1000 IU / ml; 5000 GE / ml) Werte. Dies wird die HBV-infizierten Anbieter verlangen von der Durchführung Exposition anfällige Verfahren zu verzichten, während nachfolgende Wiederholung der Prüfung auftritt, und wenn nötig, Änderungen oder Ergänzungen der medikamentösen Therapie der Gesundheits-Anbieter und andere angemessene Maßnahmen ergriffen werden.

Institutionelle Richtlinien und Verfahren

  • Krankenhäuser, medizinische und zahnmedizinische Schulen und andere Institutionen sollten Richtlinien und Verfahren für die Identifizierung und das Management von HBV-infizierten Gesundheits-Anbieter, Studenten und Schul Bewerber geschrieben haben. Diese Maßnahmen sollten auch die Fähigkeit, zu identifizieren und ein Experten-Review-Panel (siehe Leitfaden für Experten-Review Panels) bewusst von diesen und anderen einschlägigen Richtlinien und Empfehlungen einzuberufen, bevor die Verwaltung von HBV-infizierten Anbieter Durchführung Exposition anfälligen Verfahren berücksichtigen.

Anerkennungen

Folgende Personen wurden bei der Ausarbeitung dieser Empfehlungen konsultiert: Ronald Bayer, PhD, Columbia University; Kathy Kinlaw, MDiv, Emory University; Bernard Lo, MD, University of California in San Francisco; David K. Henderson, MD, National Institutes of Health Klinikzentrum; Disability Rights Abschnitt, Bürgerrechtsabteilung, dem US-Justizministerium; David Thomas, MD, Infectious Diseases Society of America; Anna S. F. Lok, MD, American Association für das Studium der Lebererkrankung; Joan M. Block, Hepatitis B-Stiftung; Su H. Wang, MD, Charles B. Wang Community Health-Center; Samuel So, MD, Asian Leber-Center / Stanford University; Gabriel Garcia, MD, American Association of American Medical Colleges; Kathleen T. O’Laughlin, DMD, American Dental Association; Stephen C. Shannon, DO, American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; Anne Wells, EdD, American Dental Education Association; Therese M. Lang, MBA, Organisation für Sicherheit, Asepsis und Prävention; Alfred DeMaria Jr., MD, Staatsrat und territoriale Epidemiologen; Mark Russi, MD, American College of Occupational and Environmental Medicine; Harold W. Jaffe, MD, Büro des Direktors, Drue H. Barrett, PhD, Leonard Ortman, PhD, Public Health Ethik Einheit, Büro des Direktors, Trudy K. Murphy, MD, Abteilung für Virushepatitis, Nationales Zentrum für HIV , virale Hepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten und TB Prävention, Denise Cardo, MD, David T. Kuhar, MD, Abteilung Gesundheitsqualitätsförderung, Nationales Zentrum für Schwellen- und Zoonotic Infectious Diseases, Amy S. Collins, MPH, Barbara F. Gooch, DMD, Abteilung für Oral Health, National Center for Chronic Disease Prävention und Gesundheitsförderung, CDC.

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* Eine Liste der befragten Personen erscheint auf Seite 10.

TABELLE 1. Fälle von Chirurg zu Patient Übertragung von Hepatitis B-Virus (HBV), in dem die HBV DNA des Chirurgen quantifiziert

* GE / ml, Genomäquivalenten / ml; Im Allgemeinen etwa fünfmal vergleichbare Messung der internationalen Einheiten (IU) / ml.

Quelle: Harpaz R, von Seidlin L, Averhoff AM, et al. Übertragung von Hepatitis B Virus zu mehreren Patienten von einem Operateur ohne Nachweis unzureichender Infektionskontrolle. N Engl J Med 1996; 334: 549 54.

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Quelle: Die Unfalluntersuchung Teams und andere. Die Übertragung von Hepatitis-Patienten von vier infizierten Chirurgen ohne Hepatitis B e-Antigen. N Engl J Med 1997; 336: 178 84.

** Quelle: Molyneaux P, Reid TM, Collacott I, Mcintyre PG, Dillon JF, Laing RB. Akute Hepatitis B in zwei von einer e-Antigen negativ Herz-Thorax-Chirurgen übertragen Patienten. Commun Dis Publ Health 2000; 3: 250 2.

Quelle: Spijkerman IJ, van Doorn LJ, Janssen MH et al. Die Übertragung von Hepatitis-B-Virus von einem Chirurgen zu seinen Patienten während ein hohes Risiko und geringes Risiko chirurgische Eingriffe während 4 Jahren. Infect Contr Hosp Epidemiol 2002; 23: 306 12.

Quelle: Corden S, Ballard AJ, Ijaz S, et al. HBV-DNA-Spiegel und Übertragung von Hepatitis B durch Mitarbeiter des Gesundheitswesens. J Clin Virol 2003; 27: 52 8.

Der niedrigste Wert in jedem Sende Chirurg; durchschnittlich Tests in zwei Labors die gleiche (Roche) Assay.

Abkürzungen: ACS = American College of Surgeons; EVP = Exposition anfällige Verfahren; GE / ml = Genomäquivalenten / ml (etwa gleich 5 internationale Einheiten / ml auf Assay abhängig verwendet werden); SHEA = Society for Healthcare Epidemiology of America.

Konsensus-Konferenz waren Vertreter aus Österreich, Belgien, Frankreich, Deutschland, Griechenland, Holland, Israel, Italien, Portugal, Irland, Schweden, dem Vereinigten Königreich und den Vereinigten Staaten.

Ausgabe nicht in der Empfehlung oder Richtlinie gerichtet.

BOX. CDC Klassifizierung der Exposition anfällige Verfahren der Patientenversorgung

Kategorie I. Verfahren bekannt oder wahrscheinlich ein erhöhtes Risiko für die perkutane Verletzung eines Gesundheitsanbieter zu stellen, die in Anbieter zu Patient Übertragung von Hepatitis B-Virus (HBV) geführt haben,

Diese Verfahren sind auf großen Bauch, Herz-Thorax-und orthopädische Chirurgie, die Reparatur von großen traumatischen Verletzungen, abdominale und vaginale Hysterektomie, Kaiserschnitt, vaginale Lieferungen, und die wichtigsten oralen oder Kieferchirurgie (z Bruch Abschläge). Techniken, die gezeigt wurden, um das Risiko für die Gesundheits-Anbieter perkutane Verletzungen und Anbieter zu Patient Blut Exposition zu erhöhen, schließen

  • digitale Palpation einer Nadelspitze in einer Körperhöhle und / oder
  • die gleichzeitige Anwesenheit von Finger eines Arzt und eine Nadel oder einem anderen scharfen Instrument oder Gegenstand (zum Beispiel Knochen spicule) in einem schlecht sichtbar oder hoch anatomischen Stelle beschränkt.

Kategorie I Verfahren, insbesondere diejenigen, die in HBV-Übertragung beteiligt sind, werden normalerweise nicht von den Studenten durchgeführt, die wesentlichen Funktionen eines ärztlichen oder zahnärztlichen Schulbildung zu erfüllen.

Kategorie II. Alle anderen invasive und nicht-invasive Verfahren

Diese und ähnliche Verfahren sind nicht in Kategorie I aufgenommen, da sie stellen geringe oder keine Gefahr für die perkutane Verletzung eines Gesundheits-Anbieter oder, wenn eine perkutane Verletzung auftritt, es geschieht in der Regel außerhalb des Körpers des Patienten und in der Regel ein Risiko nicht für Anbieter nicht darstellen -zu-Exposition des Patienten Blut. Diese beinhalten

  • chirurgische und geburtshilfliche / gynäkologische Verfahren, die für die Kategorie aufgeführten Techniken beinhalten ich nicht;
  • die Verwendung von Nadeln oder anderen scharfen Geräten, wenn die Gesundheits-Anbieter die Hände außerhalb einer Körperhöhle (z Aderlass, Platzierung und peripheren und zentralen intravaskulären Linien aufrechterhalten, Medikamente durch Injektion verabreicht werden, Nadelbiopsien durchgeführt wird, oder Lumbalpunktion) sind;
  • Zahnbehandlungen andere als wichtige orale oder Kieferchirurgie;
  • Einsetzen von Rohren (zum Beispiel nasogastric, endotracheal, rektale oder Harnwegskathetern);
  • endoskopische oder Bronchoskopie Verfahren;
  • interne Prüfung mit einer behandschuhten Hand, die nicht die Verwendung von scharfen Geräte mit sich bringt (zum Beispiel vaginal, oral und rektale Untersuchung und
  • Verfahren, die äußere körperliche Berührung (z allgemeine körperliche oder Augenuntersuchungen oder Blutdruckkontrollen) beinhalten.

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