Die treatment von traumatischen Verletzungen von …

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abstrakt

Traumatischer Zwerchfellverletzung (DI) is a Einzigartige klinische Einheit, sterben in der Regel okkulten ist und leicht übersehen Werden Kann. Ihre verzögerte Präsentation Infos finden auf Grund der verzögerten Bruch der Membran oder verzögerte Erkennung von Zwerchfellruptur, so that Genaue Diagnose von DI herausfordernd zu den Unfallchirurgen sterben. Ein Notfall-Laparotomie und Gründlich Durch Die Beseitigung des Mangels gefolgt Exploration ist der Goldstandard für Verwaltung of this Fälle sterben. Wir berichten über EINEN Fall von stumpfen DI in Einems Älteren Herrn und Präsentieren EINEN umfassenden Überblick für das Management-von traumatischen Verletzungen des Zwerchfells.

Stichwort: Blunt Zwerchfellruptur, Hämatopneumothorax, Herniation und Strangulation, Thorakotomie

EINFÜHRUNG

Fallbericht

Ein älterer Herr Wurde Notfall 8 Tage nach stumpfen Trauma thorakoabdominellen mit Zwerchfellruptur und Schock gebracht. Seine Brust X-ray zeigte Links Hämatopneumothorax, Mehrere Rippenfrakturen und erhöht linke Kuppel der Membran mit verzagte Magensonde in der Linkens Hemithorax [1]. Der Patient Wurde wiederbelebt und ein Notfall Probelaparotomie ergab Eine 3-cm Miete Entfernt posterolateral auf der Linken Kuppel der Membran mit Herniation des Magens in sterben Brust. Es gab keine other DAMIT verbundenen intra-abdominale Verletzungen. Der Magen war gesund und in den Bauch Ersetzt und sterben Zwerchfell Miete repariert Würde [2]. Follow-up Das X-ray der Brust zeigte volle Ausdehnung der Linkens Longe and a normalen positionierten Membran [3]. Patient war gut auf Follow-up-Der.

Die präoperative Röntgen Brust zeigt Zwerchfellhernie Links

Die intraoperative Befunde andeutend Links Zwerchfell Miete mit Herniation des Magens

DISKUSSION

Die wahre Inzidenz von DI ist nicht bekannt. [5] 1541 Sennertus beschrieben zunächst Eine Autopsie Befund Eines Eine DI herniating Magens Durch. Die erste Anti-mortem-Diagnose von Bowditch im Jahr 1853. Später Wurde gemacht, Wobei die ERSTE Diagnose und Reparatur Eines Akuten stumpfen Zwerchfellruptur Wurde 1900 von Walker berichtet. Schließlich, im Jahre 1925 unter der Leitung Hedblom Eine literaturbasierte Untersuchung Einer Reihe von 378 Gefallene aus, sterben als Beginn der Modernen Chirurgischen Ära der DI-Management-berücksichtigt Wurde. [1, 4]

Pathophysiologie

Klinische Präsentation

Ein Hoher Index der Klinischen Verdacht geprügelt mit bildgebenden Untersuchungen wahrscheinlich Eine Genaue Diagnostizieren von DI macht. Die üblichen symptome von DI Kann Schulter oder Magenschmerzen, Atemnot und intrathorakalen Darmgeräusche (Asensio und Petrone, 2004). [1] In Gefallene verzögerter Darstellung mit chronischen Herniation, symptome Einer teilweisen oder Vollständigen Darmverschluss Kann vorhanden sein, umfassen. Manchmal leicht herniated und aufgeblähten Bauch oder Dickdarm Kann als Pneumothorax oder hydr-Pneumothorax verwechselt Werden. [5] Die Klinischen symptome bei der Diagnose von Zwerchfellhernie Sind Erweiterung der Brustwand vermindert, beeinträchtigte Resonanz, Zusatzgeräusche, Herz verschiebung, Kreislaufkollaps, Zyanose und Dyspnoe und Asymmetrie der Hypochondrie (Gibson, 1929) sterben. [1]

Diagnostizieren und Untersuchung

Thorakoskopie und Laparoskopie

Laparoskopie und Thorakoskopie Sind jetzt sterben Diagnostischen und therapeutischen möglichkeiten der Unfallchirurgen. Laparoskopie ermöglicht sterben beurteilung und Reparatur der Membran sterben. [1, 14] If Eine offene Betrieb ist nicht erforderlich Wir, vermutete Patienten sollten Entweder diagnostische Laparoskopie oder Video-assistierte Thorakoskopie unterziehen. [5] Thorakoskopie ist wahrscheinlich nützlicher in der Hand Thoraxverletzungen und in Rechts- sided thorakoabdominellen Verletzungen zu durchdringen. In Einer prospektiven Studie, Verletzungen an der Linken Unteren Brust nicht erforderlich Wir Laparotomie Routine diagnostische Laparoskopie identifiziert okkulten Zwerchfellverletzungen bei 24% der Patienten zu durchdringen. [16] Eine weitere Studie im Jahr 1993 durchgeführt, ergab that sterben diagnostische genauigkeit der Laparoskopie für Hämoperitoneum ausgezeichnet Krieg, Festorganverletzungen und Zwerchfell Einrisse in hämodynamisch stabilen Patienten. später Murray et al. (1997) fanden heraus, Dass 26% der Patienten, sterben Sich Laparoskopie okkulten Zwerchfell Verletzungen had. Laparoskopie erwies Sich als ein Wichtiges Instrument für Verletzungen bei den Patienten zu this, sterben für Laparotomie keine other Angaben Hatten. [17] Bei hämodynamisch stabilen Patienten, sterben diagnostische Laparoskopie für Patienten used Wird verbindet thorakoabdominellen penetrierenden Verletzungen aufrecht zu erhalten. Thorakoskopie ist Eine sehr empfindliche und Spezifische Diagnosewerkzeug in DI, mit Einer sehr Hohen genauigkeit von between 98 und 100%. Koehler und Smith Schlug vor that sterben Kombinierte Thorakoskopie und Laparoskopie Sowohl therapeutische Bieten can Als Auch diagnostische Nutzen in ausgewählten stabilen Patienten mit Verletzungen einer den Oberbauch und untere Brust eindringen. Die Hauptnachteile von Thorakoskopie Sind Die Menge der Zeit, sterben der Patient in Einer Thorakotomie Position zu bringen, nicht Auf die Reparatur der Membran ermöglicht, und that es erfordert Immer eine Thoraxdrainage Insertion Selbst WENN negativ (Asensio und Petrone, 2004). Die Patienten mit Verletzungen an der Linken Unteren Brust eindringt und keine Anzeichen für Eine Laparotomie mit sollte videoscopic Auswertung des Linkens Hemidiaphragmas unterziehen. [16] Video-Thorakoskopie (VATS) Kann von vorteil sein, um hämodynamisch stabilen Patienten erfordert Aber Auswertung. [5]

treatment

Die Auswertung der Membran Durch Laparotomie bleibt der Goldstandard für sterben Diagnostizieren. Die Reparatur der Zwerchfellbrüche can Durch Die klassische offene Methode oder Mit minimal-invasiven Methoden durchgeführt Werden. Offene Exploration durchgeführt Durch Bauch- oder Thorax Strecke Werden Kann sterben. [5, 14] Bei Akuten Verletzungen, Wie in Polytrauma, sterben grundlegenden Wiederbelebungsmaßnahmen von Advanced Trauma Life Support des Trauma-Versorgung Manual (1997) sollte haben keinen Einfluss auf angewendet Werden gefolgt von der Insertion Einer Magensonde und Einer Thorakostomie Rohr, fällt Erforderlich. Die Grundprinzipien der Unfallchirurgie, Wie Kontrolle von Blutungen und Schock, sollten genau Beobachtet Werden-up, wie wir Auch in Unserem Fall war. Bei Laparotomie Kanns Eine sorgfältige Inspektion der Membran erfordern Transaktionen in Veräusserungs des Ligamentum falciforme und sanft nach unten Traktion der Leber für die Rechte Hemi Membran und sanft nach unten Zurückziehen der Milz und der grossen Kurvatur des Magens für linke Hemi Membran sterben. Schließlich Kann Zwerchfell Einrisse mit nicht-resorbierbaren Fäden repariert Werden. In Gefallene von Zwerchfell Unterbrechung wegen der massiven Trauma Wird prothetischen nicht resorbierbaren Mesh-Material used, um sterben zu rekonstruieren Membran. In den Meisten Gefallene Wird Thoraxtubus Drainage erforderlich Wir. Die Patienten der zunächst anhalt klein und unentdeckt DI zeigen in der Regel Eine Zunahme der viszeralen Herniation und letztere Behinderung und sogar strangulieren. Die operative Reparatur Eines Bruchs ist einfach, WENN sofort ausgeführt. Wir repariert Erfolgreich Zwerchfell Miete mit intermittierender Polypropylen Naht sterben. Verzögerte Reparatur Wird Schwierig, vor Allem wegen der Verwachsungen und Atrophie der Membran und mit Bildenden höheren Chancen dehiscence. Die nicht-resorbierbaren prothetischen Maschen Sind Erforderlich, um solche chronische Schädigung zu reparieren. Eine Umfassende Überprüfung der Literatur ergab, Dass 74% der Gesamten DI über Laparotomie repariert Wurde, während 18% über Thorakotomie Waren und 8% Hatten thorakoabdominellen Ansätze. [15]

Komplikationen

Die schwerwiegendste Komplikation der DI ist Perforation von Eingeweiden in sterben Brusthöhle, war zu Infektionen Wie Lungenentzündung, Empyeme und Unter phrenic oder intraabdominale Abszesse. Um stirbt zu vermeiden, sterben kräftige Bewässerung der Brust- und Bauchhöhle mit ausreichender Drainage empfohlen. [4, 5] Die Morbidität umfasst Komplikationen Wie Naht-line dehiscence, Hemi Zwerchfelllähmung sekundär zu iatrogenic phrenicus Verletzungen, respiratorische Insuffizienz, Empyeme und subphrenischen Abszess. Das zugrunde liegende Trauma und Verletzungen im zusammenhang Kann sterben Ursache für späte Morbidität sein. [1] Lungenembolie ist jetzt selten als Folge der aggressiven Einsatz der Prophylaxe. [4]

Mortalität

Die Gesamtmortalitätsrate in der Literatur berichtet, reicht von 4,3 bis 37% in Einer Reihe von eindringenden und Stumpfen Verletzungen sind. Irreversible Schock und Kopfverletzungen Sind am ehesten Ursachen für die intraoperative oder Frühen postoperativen Todesfälle während Sepsis und Multisystem-Organversagen vorherrschen Wie spät Todesursachen. [1, 4]

SCHLUSSFOLGERUNG

Traumata der Membran Sind oft klinisch okkulten und Kann mit Polytrauma im zusammenhang mit Anderen Gewalt Verletzungen maskiert und verkleidet Werden. Der beste Ansatz ist der hohe Index der Verdacht in solchen gefallen. [4] Chest X-ray ist sterben erste von Spiral-CT-Screening-Option gefolgt (vorzugsweise Mit Multidetektor-Reihen), um sterben zu bewerten Membran. Eine optimale treatment von DI Besteht aus frühem Reparatur auf Laparotomie mit Einer sorgfältigen Bewertung der Ande DAMIT verbundenen heftigen Verletzungen; [1, 5] jedoch mit Einer Zunahme der Erfahrung und Know-how, Laparoskopie und Thorakoskopie, VATS vor Allem, Sind Ihre Plätze Sowohl zu FINDEN in der Diagnose und definitive Verwaltung von Thoraxtrauma mit okkulten Zwerchfellverletzungen. [16]

Fußnoten

Quelle der Unterstützung: Null

Interessenkonflikt: Keine Erklärt.

LITERATUR

2. Athanassiadia K, Kalavrouziotis G, Athanassiou M, Vernikos P, Skrekas G, Poultsidi A, et al. Blunt Zwerchfellruptur. Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 15: 469-74. [PubMed]

3. Bergin D, Ennis R, Keogh C, Fenlon HM, Murray JG. Das &# X0201c; Abhängige Eingeweide&# X0201d; Loggen Sie Sich ein CT-Diagnostik von stumpfen traumatischen Zwerchfellruptur. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177: 1137-1140. [PubMed]

5. Yilmaz M, Isik B, Ara C, Yilmaz S, Kutlu R, Kocak O, et al. Magenperforation während Thoraxtubus Platzierung Amt für acute Zwerchfellruptur und Überprüfung der Literatur. Verletzung Extra. 2006; 37: 71-5.

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9. Williams M, Carlin AM, Tyburski JG, Blocksom JM, Harvey EH, Steffes CP, Wilson RF. Prädiktoren der Mortalität bei Patienten mit traumatischen Zwerchfellruptur und sterben DAMIT verbundenen Brust- und / oder Bauchverletzungen. Am Surg. 2004; 70: 157-62. Diskussion 162-3. [PubMed]

10. Brooks AJ, Boffard KD. Aktuelle Technologie: laparoskopische Chirurgie in Trauma. Trauma. 1999; 1: 53-60.

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16. Leppäniemi AK. Thorakoskopie in Thoraxtrauma: ein Update. Trauma. 2001; 3: 111-7.

Artikel aus Journal of Notfall, Trauma und Schock sind hier zur verfügung Gestellt von Medknow Publikationen

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