VA Klinische Gesundheitsprogramm …

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Inhalt

abstrakt

Zirrhose Stellt sterben Endstadium Einer chronischen Lebererkrankung. Hepatitis C und Alkohol Sind DERZEIT sterben Hauptursachen für Zirrhose in the United States. Obwohl zunächst kompensiert Zirrhose, Wird es schließlich dekompensierter, Wie Durch das Vorhandensein von Aszites, Oesophagusvaricenblutung, Enzephalopathie Definiert Sind, und / oder Gelbsucht. This-Management-Empfehlungen Sind unterteilt nach DM-Status, kompensiert oder dekompensierter, der Patienten mit Leberzirrhose, mit Einem separaten Abschnitt für das Screening, Diagnose und Management des hepatozellulären Karzinoms (HCC), da stirbt für sterben Patienten Sowohl mit kompensiert und dekompensierten Zirrhose vergoldet. Im kompensierten Patienten, ist das Hauptziel Oesophagusvaricenblutung und JEDE Praxis zu verhindern, sterben zu Einer Dekompensation Führen Könnte.

In der dekompensierten Patienten, akute Blutungen Varizen und Spontane Bakterielle Peritonitis Sind schwere Komplikationen, sterben EINEN Krankenhausaufenthalt erfordern. Hepatorenales syndrome is also Eine schwere Komplikation der Leberzirrhose, Aber eine, sterben üblicherweise bei Patienten Auftritt, sterben BEREITS im Krankenhaus Sind und, DA SIE Eine extreme der hämodynamischen Veränderungen darstellt, sterben Aszites-Bildung Führen, Wird sie unter der treatment von Aszites platziert. Jüngste Fortschritte in der Pathophysiologie der Komplikationen der Zirrhose Haben für Eine rationelle Bewirtschaftung der Zirrhose und Auch für Stratifizierung von Patienten in verschiedene Risikogruppen sterben Erlaubt, sterben Verschiedenen-Management erfordern.

This Empfehlungen basieren auf Hinweise in der Literatur, vor Allem aus randomisierten Klinischen Studien und Meta-Analysen of this Studien. If keine oder nur Wenige Daten von gut gestalteten prospektiven Studien existieren, Wird der Schwerpunkt unter Einbeziehung von anerkannten Experten zu den Ergebnissen Sie von Grossen Serien und Konsensuskonferenzen gegeben. Eine rationelle Bewirtschaftung der Zirrhose Wird in sterben Aufgabe Verbesserung der Lebensqualität zur Folge HABEN, sterben einhaltung der treatment, und schließlich in den Ergebnissen Sie.

Introduction

Zirrhose Stellt sterben Endstadium Einer chronischen Lebererkrankung. Hepatitis C und Alkohol Sind DERZEIT sterben Hauptursachen für Zirrhose in the United States. Zwei große Syndrom resultieren aus Zirrhose, portale Hypertension nämlich und Leberinsuffizienz. Daruber Hinaus peripheren und splanchnic Vasodilatation with the resultierenden hyperdyname Kreislaufzustand ist typisch für Zirrhose und portale Hypertension. Der hyperdyname Kreislaufzustand Wird Durch arterielle Druck, hohe Herzleistung und verringert den peripheren Gefäßwiderstand gekennzeichnet.

Bei Einem Patienten mit chronischen Einer Lebererkrankung, der Suche nach Einems tastbaren Linkens Leberlappen (hart und knotig) und Einems kleinen Rechten Lappen Spanne deutet auf das Vorliegen Einer Leberzirrhose. In ähnlicher Weise Erfasst jedes Zeichen der Elmia Hypertonie Durch Körperliche Untersuchung (Splenomegalie, Caput Medusen), Untersuchung Laboruntersuchung (auch Eine subtile Abnahme der Thrombozytenzahl, Wie eine Zählung 175.000 / L) oder Durch Bildgebungsstudien (Kolloid verschiebung Auf die Leber-Milz-Scan Eine knotige OBERFLÄCHE, Kollateralen und Splenomegalie auf Computertomographie oder Ultraschall zu Sehen) ist ein Hinweis auf das Vorhandensein von Leberzirrhose. Außerdem, Selbst Subziegel Indikatoren der Leberinsuffizienz (Albuminspiegel 3,8 mg / dl oder INR, International Normalized Ratio, 1.3) Kann das Vorhandensein von Zirrhose vor.

Zirrhose Kann für viele Jahre vor der Entwicklung eines EREIGNIS decompensating (1) Ausgeglichen bleiben. Ikterus, Oesophagusvaricenblutung, Aszites oder Enzephalopathie (1): dekompensierten Zirrhose ist Durch Die Entwicklung von Einems der following Komplikationen gekennzeichnet. Ikterus ergebnisse von Leberinsuffizienz und andere als Lebertransplantation, is also keine spezische Therapie für this Komplikation. Jedoch ist es wichtig, überlagerten Einheiten (z.B. alkoholische Hepatitis, Sepsis, Drogen Hepatotoxizität) zu Erkennen und zu behandeln, sterben zur Entwicklung von Gelbsucht Beiträgen. Die Anderen Komplikationen der Zirrhose Treten vor Allem als Folge der Elmia Hypertonie und hyperdyname Zirkulation. Gastroösophagealen Varizen Führen schnell Ausschließlich aus portale Hypertension, obwohl hyperdyname Zirkulation zu Varizen Wachstum und Blutungen beiträgt. Aszites resultiert aus sinusförmigen Hypertonie und Natriumretention, sterben wiederum sekundär zu Vasodilatation und aktivierung von neurohumoralen Systemen ist. Hepatorenales Syndrom (HRS) Ergibt Sich Aus einer Schweren peripheren Vasodilatation, sterben zu Nieren Vasokonstriktion Führt. Hepatische Enzephalopathie (HE) is a Folge der Durch portosystemischen Kollateralen von Blut Rangieren (als Folge der Elmia Hypertonie), Hirnödem (zerebrale Vasodilatation) und Leberinsuffizienz.

Ein Einfacher Weg, um sterben Schwere der Zirrhose der beurteilung Durch Kinder Turcotte-Pugh (CTP) Klasse (Supplementary Tabelle 1) zu bestimmen sterben. Patienten, sterben auf CTP Klasse A gehören, Werden kompensiert und sterben in CTP-Klassen B und C Sind dekompensierter.

Die Entwicklung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) Kann zu Einer Dekompensation Führen und umgekehrt, dekompensierten Zirrhose ist ein Prädiktor für Unabhängiger Tod in HCC; DAHER HCC sollte als prognostischer Indikator in Jedem Stadium der Erkrankung angesehen Werden und nicht als Getrennte Phase der Zirrhose oder als ein EREIGNIS Definiert, Dekompensation (1). Dennoch geht das Management-von Zirrhose Auch sterben Diagnostizieren und treatment von HCC.

Eine aktuelle Konsensuskonferenz festgestellt that kompensierter Zirrhose sollte Eine Trennung Einheit Aus einer dekompensierten Zirrhose mit unterschiedlichen Management, Prognose und Todesursachen (2) in betracht gezogen Werden. DAHER Werden following Behandlungsempfehlungen für Zirrhose sterben aufgeteilt je nach Stand — kompensiert oder dekompensierter — des Patienten mit Leberzirrhose mit Einems separaten Abschnitt für das Screening, Diagnose und Management von HCC, da stirbt mit kompensierter für Beide Patienten vergoldet und dekompensierter Zirrhose.

Die Empfehlungen sind auf Hinweise in der Literatur basieren, vor Allem aus randomisierten Klinischen Studien (RCT) und Meta-Analysen of this Studien. If keine oder nur Wenige Daten von gut gestalteten prospektiven Studien existieren, Wird der Schwerpunkt unter Einbeziehung von anerkannten Experten zu den Ergebnissen Sie von Grossen Serien und Konsensuskonferenzen gegeben. Klinische Aspekte Kann Eine Vorgehensweise zu Rechtfertigen, sterben von Diesen Empfehlungen abweicht.

Verwaltung von kompensierter Zirrhose

Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose Angebote sind nicht jaundiced und noch nicht Aszites, Enzephalopathie Entwickelt, oder Oesophagusvaricenblutung. Die mediane Überlebenszeit von Patienten mit kompensierter Zirrhose ist

9 Jahre (3), Aber ES so lange Wie 12 Jahre ist, WENN Patienten, sterben zum zeitpunkt der Dekompensation zensiert Werden (1).

Die Beiden Ziele bei der Verwaltung von kompensierter Zirrhose Sind (i) treatment der zugrunde liegenden Lebererkrankung (zum beispiel Hepatitis C oder B, Alkohol, nichtalkoholischer Steatohepatitis), und (ii) Prävention / Früherkennung der Komplikationen der Zirrhose. Die treatment der zugrunde liegenden Lebererkrankung sprengt den Rahmen of this Empfehlungen. Die WICHTIGSTEN Empfehlungen speziell® für Patienten mit neu diagnostizierter Zirrhose Sind Screening für Varizen und HCC (siehe unten: Screening, Diagnose und Management von HCC).

Screening für gastroösophagealen Varizen und Primäre Prophylaxe von Blutungen Varizen

Ein Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) sollte einmal durchgeführt Werden, sterben Diagnostizieren Einer Zirrhose etabliert (4; 5; 6). Das Ziel der EGD Wird das Vorhandensein / Größe der Varizen zu erfassen for the Determination, ob der Patient Therapie zur Verhinderung der Ersten Oesophagusvaricenblutung (Primäre Prophylaxe) erhalten soll.

Gastroösophagealen Varizen Sind in

50% der Patienten mit Leberzirrhose. Ihre anwesenheit korreliert mit der Schwere der Lebererkrankung; obwohl nur 40% der CTP-Klasse-A-Patienten Varizen HABEN, Sind sie in 85% der CTP-Klasse-C-Patienten (7) vorhanden ist. Patienten mit gastroösophagealen Varizen Entwickeln Oesophagusvaricenblutung mit Einer Rate von 12 bis 15% pro Jahr. Die Mortalitätsrate mit Jeder Folge von Varizen-Blutung ist ETWA 15-20%. DAHER ist es Eine der WICHTIGSTEN Präventionsmaßnahmen für den Patienten mit kompensierter Zirrhose ist der Verhinderung die Ersten Blutung Varizen (Primärprophylaxe). Empfehlungen unten folgen der AASLD (American Association für das Studium der Leberkrankheiten) und sterben ACG (American College of Gastroenterology) gebilligt erklärte recently Behandlungsempfehlungen (5; 6).

Die kandidaten for the Primare Prophylaxe von Blutungen Varizen. Drei factors identifizieren Patienten mit Einem Hohen Risiko von Blutungen aus Krampfadern: große Varizen Größe, rot wale Markierungen auf den Varizen (Definiert als Längs geweitet Venolen Ahnelt Peitsche Markierungen auf der Varizen-OBERFLÄCHE) und Fortgeschrittener Lebererkrankung (CTP Klasse B oder C) (8 ). Patienten mit Grossen Varizen oder Patienten mit Hohem Risiko kleinen Varizen sind auf DM Höchsten Risiko von Blutungen (mit roten Schildern oder diejenigen, sterben in Einer CTP-Klasse C Patienten auftreten sterben). Andere Patienten mit kleinen Varizen (nicht hohes Risiko) Auf einem niedrigen Risiko von Blutungen, Aber Sie sind mit Einems Risiko für Varizen-Wachstum.

Akzeptierte Therapien. Zwei Therapien Sind DERZEIT in der Folge Prävention der Ersten von Varizen-Blutung Angenommen, nämlich nicht-selektiven Beta-Blocker (NSBBs) und endoskopische Varizenligatur (EVL) (Ergänzende Tabelle 2).

NSBBs (D. H. Propranolol, Nadolol) reduzieren Portal Druck Durch das Herzzeitvolumen zu reduzieren (beta-1-Blockade-Effekt) und, noch Wichtiger, Durch Pfortaderblut -Einstrom Durch splanchnic Vasokonstriktion Reduktions (beta-2-Blockade-Effekt). DAHER selektive beta-1-Blocker (beispielsweise Atenolol, Metoprolol) Sind Weniger Wirksam und Angebote sind nicht für Primäre Prophylaxe von Oesophagusvaricenblutung empfohlen sterben. Die ergebnisse aus RCTs zeigen that bei Patienten mit Varizen, NSBBs das Auftreten von Ersten Oesophagusvaricenblutung Deutlich zu reduzieren, 25 bis 15% in Einems medianen Follow-up von 24 monaten (9). Der Effekt ist noch deutlicher in Patienten mit Mittleren / Grossen Varizen (30% erste Blutung in kontrollen Mit verglichen 14% in NSBB behandelten Patienten). Die Mortalität ist in der Niedriger Beta-Blocker-Gruppe im Vergleich mit derjenigen in der Kontrollgruppe, und of this Unterschied statistisch merkbar gezeigt Worden zu sein (10). Die Inzidenz der Ersten Oesophagusvaricenblutung in Patienten mit kleinen Varizen, obwohl niedrig, Wird mit Betablockern REDUZIERT (7-2% über EINEN ZEITRAUM von 2 JAHREN); Sind jedoch this Zahlen zu klein statistische Signifikanz zeigen. Bei Patienten mit kleinen Varizen, sterben nicht Auf einem Hohen Blutungsrisiko Sind, NSBBs Haben im falle Einer Verzögerung Varizen Wachstum EFFEKTIV und DAMIT Oesophagusvaricenblutung verhindern (11).

EVL is a Lokale Therapie, sterben Gummibänder der Platzierung Besteht herum, bis Verödung Varizen. EVL Wurde mit oder ohne roten wale Markierungen in mehreren randomisierten Studien bei Patienten mit Grossen Varizen mit NSBB verglichen. Zwei Meta-Analysen zeigen, that EVL mit Einems kleinen assoziiert ist, Aber Deutlich geringere Inzidenz von Ersten Oesophagusvaricenblutung ohne unterschiede in der Sterblichkeit (12; 13). Allerdings is a neuere Meta-Analyse zeigte, Dass der Geschätzte Effekt von EVL in Einigen Studien voreingenommen sein Kann und mit der Dauer des Follow-up (kürzere der Follow-up, Desto sterben Positiver Geschätzte Effekt von EVL sterben (14) zugeordnet ist und Dass Beide Therapien Schien ebenso Wirksam. EVL ist kostengünstig, Wenn Die Kosten pro-Qualität Lebens Jahr betrachtet Wird (15) und Wird bevorzugt über NSBB von Patienten und Ärzten (16). Allerdings NSBBs Haben andere Vorteile, Wie Prävention von other portale Hypertension Quellen Blutungen (Portal-hypertensive Gastropathie und Magenvarizen) and a Mögliche Verringerung der Inzidenz von spontanen bakteriellen Peritonitis (SBP) (17).

Nach Einer sorgfältigen Überprüfung der verfügbaren Daten ergab Eine Konsensus-Panel Dass Sowohl NSBB und EVL bei der Verhinderung Ersten Oesophagusvaricenblutung bei Patienten mit Mittleren / Grossen Varizen Wirksam Sind, und that sterben Wahl auf Patientencharakteristika und vorlieben, Lokale Ressourcen basieren sollte, und Know- wie (2).

Bei Patienten mit Mittleren / Großen Varizen Auf dem Höchsten Risiko von Blutungen (CTP Klasse C, rot wale Markierungen) can Entweder NSBB oder EVL used Werden, während bei Patienten mit Mittleren / Grossen Varizen, sterben nicht Auf dem Höchsten Risiko Sind, NSBBs Sind bevorzugte und EVL sollte bei Patienten mit Kontraindikationen, Unverträglichkeit (einschließlich derjenigen, bei Denen sterben Dosis von NSBB nicht zu Motivation und andere Mentalität Ziel Ziele Angepasst Werden) in betracht gezogen Werden, oder sterben Nichteinhaltung zu NSBB (5; 6).

Bei Patienten mit kleinen Varizen, sterben Auf einem Hohen Blutungsrisiko (rot wale Marken und / oder CTP-Klasse C) Sind, Sind NSBBs empfohlen, sterben technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung der EVL gegeben.

Patienten mit Magen-Fundusvarizen (mit oder ohne Ösophagusvarizen) sollten NSBB erhalten; prophylaktischen EVF ist bei Diesen Patienten nicht empfohlen, da das Risiko von Blutungen ausfällt.

Bei Patienten ohne Varizen, Wird treatment sterben nicht Mangelnde Wirksamkeit von NSBB bei der Verhinderung der Entwicklung von Varizen and a Bildende höhere Rate eine Nebenwirkungen (18) gegeben empfohlen sterben.

EVL Wird alle 1-2 Wochen, bis Verödung von Varizen durchgeführt, mit der Ersten ÜBERWACHUNG EGD durchgeführt 1-3 Monate nach Verödung und alle 6-12 Monate DANACH sterben.

Gegenanzeigen / Nebenwirkungen. ETWA 15% der Patienten HABEN Kontraindikationen für verwendung von NSBB, Wie Asthma, insulinabhängigem Diabetes (mit Episoden von Hypoglykämie) und peripheren Gefäßerkrankungen sterben. Die häufigsten Nebenwirkungen NSBB in Zirrhose zusammenhang Sind Benommenheit, Müdigkeit und Atemnot. Einige of this Nebenwirkungen verschwinden mit der Zeit oder nach Einer Verringerung der Dosis von NSBB. In Klinischen Studien gerechnet wurden Nebenwirkungen zu Behandlungsabbruch führten

15% der Patienten. Die Rate der Nebenwirkungen in Studien, in Denen nadolol used Wurde (

10%) Scheint Geringer zu sein als in Studien, in Denen Propranolol Wurde used (

17%); Sind jedoch Direkte Vergleiche vorgenommen Worden (21).

Nebenwirkungen von EVL Treten in

14% der Fälle und Sind in der Regel gering. Die häufigsten Komplikationen Sind vorübergehende Dysphagie und Schmerzen in der Brust. Shallow Geschwüre an der Stelle Jeder Ligatur Sind Regel sterben, und sterben verwendung von Protonenpumpeninhibitoren nach der Ligatur Scheint Ihre Größe (22) zu reduzieren. Allerdings Gibt es Berichte von Ligatur-induzierten Speiseröhrengeschwüren Blutungen, sterben zum Tod geführt hat (23; 24) und of this Risiko with the Patienten sollte Diskutiert.

Therapien nicht für sterben Primäre Prophylaxe empfohlen. This Therapien Sind in (Supplementary Tabelle 2) zusammengefasst. Nitraten (Wie Isosorbidmononitrat, ISMN) unwirksam Sind in erster Oesophagusvaricenblutung bei Patienten mit Grossen Varizen zu verhindern (25; 26) und Haben mit Einer Bildenden höheren Sterblichkeit bei Patienten, sterben älter als 50 Jahre (27) in verbindung Worden gebracht. ISMN, ein potenter venodilator, Kann Durch den erschwerenden vasodilatatorischen Zustand des zirrhotischen Patienten bei Diesen Patienten Auf eine Bildende höhere Mortalität Führen, Wie in kürzeren Zeit hämodynamischen Studien mit other Vasodilatatoren Wie Losartan (28) und Irbesartan (29) gezeigt. DAHER sollte sterben verwendung von Nitraten allein bei Patienten mit Zirrhose Werden entmutigt, es sei denn es ein klares Anzeichen für sterben koronare Herzkrankheit ist.

Die Kombination Eines NSBB und ISMN Eine synergistische Pfortaderdruck mindernde WIRKUNG und theoretisch wirksamer als NSBB allein bei der Verhinderung Ersten Oesophagusvaricenblutung (30) sein Könnte. (; 32 31) und Einer größeren Anzahl von Nebenwirkungen, mit der Kombinationstherapie (31), doppelblinde, placebo-kontrollierte RCT HABEN EINEN Mangel eine Wirksamkeit gezeigt sterben. DAHER Kann sterben verwendung Einer Kombination Eines Beta-Blocker und ISMN nicht für Primäre Prophylaxe empfohlen Werden.

Die Kombination Eines NSBB und Spironolacton (die Durch portale Druck zu verringern Hat sich gezeigt, Plasmavolumen und splanchnic Blutfluß reduzierend) Hut Wirksamkeit von Nadolol gezeigt zu erhöhen in der primären Prophylaxe von Oesophagusvaricenblutung (33) nicht sterben.

Endoskopische Sklerosierung Studien ergaben kontroverse ergebnisse. Obwohl Frühen Studien vielversprechende ergebnisse zeigten, zeigten spätere Studien in der Keinen Nutzen Ersten Oesophagusvaricenblutung oder Mortalität von Varizen Abnahme Blutungen (34; 35). Ein VA prospektive, randomisierte, kooperative Studie, sterben prophylaktische Sklerosierung mit Schein-Therapie im Vergleich Betrug 22,5 monaten gekündigt, sie Once begann, Weil sterben Sterblichkeit merkbar Höher in der Sklerosierung Gruppe Krieg als in der Sham-Therapie-Gruppe (36) . DAHER Sklerotherapie sollte nicht für sterben Primäre Prävention von Varizen Blutung Werden used.

Die Rolle Einer Kombination Eines NSBB und EVF in der Prävention von Ersten Oesophagusvaricenblutung ist ungewiss. In Einer randomisierten, Aber nicht Placebo-kontrollierten Studie, sterben EVL allein im Vergleich mit EVL + NSBB bei Patienten mit Grossen Varizen und roten Schildern, gerechnet wurden keine unterschiede in der Häufigkeit von Blutungen oder Tod Zwischen den Gruppen (8 und 7%, respectively) (37) Beobachtet. In Einem Anderen RCT, sterben NSBB allein mit NSBB + EVL in CTP-Klasse B oder C-Patienten mit Grossen Varizen und roten Schildern, erste Varizenblutung Krieg Niedriger bei Patienten, mit Einer Kombinationstherapie (8%) im Vergleich zu Denen mit NSBB allein sterben Behandelt gerechnet wurden, verglichen (30%, Eine Rate, sterben zu hoch und Vergleichbar mit unbehandelten Patienten) (38) ist. In Beiden Studien Waren Nebenwirkungen häufiger bei EVL + NSBB Gruppen. Angesichts of this ergebnisse gegensätzlich, Kombinationstherapie Werden DERZEIT nicht empfohlen.

Shunt-Betrieb Versuche Haben schlüssig in that, WENN Auch sehr Wirksam bei der Verhinderung Ersten Oesophagusvaricenblutung, Rangier- Blut aus der Leber gezeigt Wird Durch häufigere Enzephalopathie und Bildende höhere Mortalität begleitet (34). This ergebnisse Konnen zur transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) hochgerechnet Werden, Weil Ihre Physiologie sterben same Wie der Chirurgischen Shunts (D. H. Abzweigung von Blut aus der Leber) (39) sterben. DAHER Shunt-Therapie (Operation oder TIPS) sollte nicht in der primären Prävention von Varizen-Blutung used Werden.

Therapien untersucht. Vor Kurzem Wurde vorläufigen ergebnisse Einer RCT Vergleich Carvedilol (a NSBB mit gefäßerweiternden Eigenschaften) sterben mit EVL in der Prophylaxe von Blutungen Varizen zeigten that nach 16 monaten Follow-up, Carvedilol im zusammenhang mit Einer Deutlich geringeren Rate der Ersten Oesophagusvaricenblutung (9% primären ) im Vergleich mit EVL (21%) mit Einer Tendenz für höhere Rate von unerwünschten Ereignissen mit Carvedilol (40). Die Blutungsrate für EVL ist Höher als früher berichtet sterben und bis Einzelheiten of this Studie zur verfügung Stehen, Carvedilol can not empfohlen (Supplementary Tabelle 2) Werden.

Die Verwaltungs-Strategie, sie mit Once neu diagnostizierten Zirrhose Endoskopie bei Patienten Screening ist in Tabelle 1 zusammengefasst.

Over-the-counter Medikamente in kompensierter Zirrhose

Die Meisten Arzneimittel Werden in der Leber metabolisiert und obwohl sie potentiell, hepatotoxische Sind, ist das Risiko für Hepatotoxizität Höher nicht unbedingt bei Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankung.

Allerdings over-the-counter-Analgetika, insbesondere Acetaminophen (oder Paracetamol) und nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs), einschließlich Aspirin, Ibuprofen, Naproxen und Sulindac, Kann potenziell zu Einer Dekompensation bei Einems Patienten führen mit kompensierter Zirrhose oder zu weiter Dekompensation in Einems BEREITS dekompensierten Patienten ("Akute-on-chronischen" Leberversagen).

Acetaminophen is a intrinsische hepatotoxin sterben dosisabhängige hepatozelluläre Nekrose mit schwerer Hepatotoxizität resultierend Aus einer einzigen Akuten Einnahme von Mehr als 15 g liefert. Die at-Risk-Dosis ist bei Niedriger Personen mit chronischen Alkoholkonsum oder Unterernährung in den therapeutischen Dosen (4 g / Tag) signifikante Schädigung der Leber Produzieren Kann (41 -43). Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose, sterben aktiv Sind, zu trinken und / oder unterernährt Sind, can anfälliger für akut-auf-chronischem von niedrigeren Dosen von Paracetamol Leberschäden zu Entwickeln (44) und DAHER bei Diesen Patienten Paracetamol bei Dosen Niedriger als diejenigen used Werden sollte , empfohlen. In allen Anderen Patienten mit Zirrhose, Paracetamol can bei therapeutischen Dosen used Werden, Aber für Eine Begrenzte Zeit, Wie Die Jüngsten Studien zeigen, that chronic therapeutischen Einsatz gezeigt Haben und nicht acute massiven Einnahme von Panadol is a Häufige Ursache für Akutes Leberversagen in the United Staaten (45; 46).

NSAIDs, addition ein Potenzial für idiosynkratische Leberschädigung Zu haben, Prostaglandin-Synthese Hemmen und sterben, damit das Durch stumpfe sterben Reaktion auf Diuretika bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites und renale Vasokonstriktion zu Fördern, sterben wiederum dazu Führen, Wird der glomerulären Filtrationsrate und akutem Nieren zu Einer verminderten verletzung (AKI) (47; 48). Die renale Vasokonstriktion und Nierenversagen nach NSAIDs Treten nicht nur bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose, Aber Auch bei Patienten mit kompensierter Erkrankung (49). DAHER sollte NSAR bei Patienten mit Zirrhose vermieden Werden.

Verwaltung von dekompensierter Zirrhose

Die following abschnitte befassen Sich mit der Verwaltung der spezifischen Komplikationen des Patienten mit Zirrhose sterben Dekompensation Entwickelt hat. Die Ersten Beiden Komplikationen, akute Blutungen Varizen und SBP, Sind schwerwiegend und ein Krankenhausaufenthalt Notwendig. HRS is also Eine schwere Komplikation der Leberzirrhose, Sondern Tritt in der Regel in den Patienten, sterben BEREITS im Krankenhaus ist. Wie HRS das Plan Ergebnis der Extremen hämodynamischen Veränderungen darstellt, sterben Aszites-Bildung Führen, Wird es unter der treatment von Aszites gelegt.

Die treatment der Akuten Varizen-Blutung

Akute Oesophagusvaricenblutung ist mit Einer Mortalitätsrate von 15-20% Verbunden. Das Management-sollte auf sterben bereitstellung gleichzeitige und Koordinierte sterben Aufmerksamkeit auf Effektive Reanimation, schnelle Diagnose, Kontrolle von Blutungen und Prävention von Komplikationen angestrebt Werden.

Die kandidaten für Therapie sterben. Die kandidaten Sind Patienten mit Zirrhose sterben mit Oberen gastrointestinalen (GI) Blutung Darstellen und bei Denen diagnostische Endoskopie zeigt Eine der following möglichkeiten: aktive Blutungen aus Varizen, ein "weiß Nippel" über Einer Varizen, daruber liegenden Klumpen ein Varizen oder Varizen ohne andere Mögliche Quelle von Blutungen (50).

8 g / dl (4) Wie in experimentellen Studien, Gesamtblut Restitution Wird mit Einems anstieg der Druck-Portal (52) zugeordnet, und Höhere Raten von Nachblutung und Mortalität (53). Intubation sollte bei Patienten mit massiven Blutungen und Einer verminderten Bewusstseinsniveau vor EGD durchgeführt Werden.

Eines der WICHTIGSTEN mit Oesophagusvaricenblutung verbundenen Komplikationen is a Bakterielle Infektion. Kurzzeit-Antibiotikaprophylaxe verringert nicht nur sterben Rate der bakteriellen Infektionen, Sondern Auch verringert Varizen Nachblutung (54) und erhöht sterben Überlebenszeit (55; 56). DAHER ist verwendung Einer Standard Praxis (57) betrachtet sterben. Obwohl sterben Orale Norfloxacin bei Einer Dosis von 400 mg Zweimal Täglich für 7 Tage im Konsens empfohlen Wurde (57), ein recently Durch RCT that sterben intravenöse (IV) Ceftriaxon (1 g / Tag) effektiver bei Patienten mit Zwei oder mehr der following Punkte: Unterernährung, Aszites, Enzephalopathie, oder Serum-Bilirubin 3 mg / dl (58). Doch in of this Studie, in der norfloxacin Gruppe Meisten Infektionen (six von sieben) gerechnet wurden von Chinolon-resistente Organismen Beobachtet sterben verursacht wurde darauf hindeutet, that Norfloxacin noch in Zentren mit Geringer Prävalenz von Chinolonresistenz optimal wäre.

Die Transfusions von gefrorenem Frischplasma und Blutplättchen Kann bei Patienten mit signifikanten Gerinnungsstörung und / oder Thrombozytopenie in betracht gezogen Werden. Eine Multizentrische Placebo-kontrollierten Studie von rekombinantem Faktor VIIa bei Zirrhose-Patienten mit GI-Blutung Könnte Eine positive wirkung von Faktor VIIa über Standardtherapie rekombinantem (59) zu zeigen. Obwohl post hoc Analyse Einer Subpopulation von CTP Klassen B und C zirrhotischen Patienten zeigten, sterben Dass Verabreichung von rekombinantem Faktor VIIa, den Anteil der Patienten mit Versagen verringert Varizen Blutungen zu kontrollieren, ist stirbt nicht in Einem nachfolgenden RCT wettet Wurde (60) und DAHER rekombinantem Faktor VIIa wird nicht empfohlen (Ergänzende Tabelle 3).

Sobald der Patient hämodynamisch stabil ist, sollte EGD durchgeführt Werden. Baveno Konsensus EINEN 12 h Zeitraum für sterben Durchführung der Diagnostischen Endoskopie (4) LEGT nahe, sollte es insbesondere bei Schweren Blutungen bei Patienten so schnell wie möglich mind durchgeführt Werden Obwohl sterben.

Spezifische Massnahmen akute Blutung zu kontrollieren und zu früh zu Wiederholung verhindern.Akzeptierte Therapien. Der vernünftigste Ansatz bei der Kontrolle der Akuten Varizen-Blutung Besteht aus der Kombination von pharmakologischen und endoskopische Therapie (Ergänzende Tabelle 3).

Pharmakologische Therapie Hut sterben Vorteile, mit Einer niedrigen Rate von unerwünschten Ereignissen, Wie Somatostatin-Analoga oder (Octreotid, vapreotide) allgemein anwendbar und Drogen zu sein, Kann, sobald Eine Diagnose von Varizen-Blutung vermutet Wird, Bevor Diagnostizieren EGD eingeleitet Werden. Drogen in of this setting wirken, sterben von splanchnic Vasokonstriktion und DAMIT Pfortaderblutes Zufluss abnimmt. RCTs verschiedene pharmakologische Mittel (Vasopressin, Somatostatin, Terlipressin, Octreotid, vapreotide), zeigen keine unterschiede between them hinsichtlich der Kontrolle von Blutungen und Frühen Nachblutung zu Vergleichen, obwohl Vasopressin mit mehr Nebenwirkungen Verbunden ist (9). Regel abhängig von der Verfügbarkeit und der Kosten in der Praxis Wird Wahl der pharmakologischen wirkstoff in der sterben. Von den sicheren Vasokonstriktoren (Somatostatin und Analoga, Terlipressin), ist Octreotid DERZEIT der Einzigen in the United States und auf der Abteilung für VA National Formulary.

In BEZUG auf sterben Endoskopische Therapie ist EVL effektiver als endoskopische Varizen Sklerosierung mit mehr Kontrolle von Blutungen, less Nachblutung, niedrigere Raten der unerwünschten EREIGNISSE, aber ohne unterschiede in der Sterblichkeit (13; 61). EVF sollte zum zeitpunkt der Diagnose EGD durchgeführt Werden, ob und wann Eine Varizen Quelle der Blutung wettet Wird. Sklerotherapie ist reserviert für Fälle, in Denen EVL can not ausgeführt Werden.

Behandlungsplan. Octreotid Wird bei Einer anfänglichen Bolus-Dosis von 50 empfohlen g IV Durch Eine Kontinuierliche intravenöse Infusion von 50 gefolgt g / h. Obwohl sterben optimale Dauer der pharmakologischen Therapie Krieg nicht gut in RCT festgestellt, WENN man bedenkt, that

50% der wiederkehrenden Frühen Blutung Tritt Innerhalb der Ersten 5 Tage (62), Scheint vasoaktive Medikamente für 5 Tage fort rational. Wie jedoch kürzere Längen der treatment gerechnet wurden ebenfalls Erfolgreich, kürzere Dauer ist akzeptabel, insbesondere bei Patienten mit Einems geringen Risiko Einer Nachblutung (z.B. CTP Klasse A).

EVL sollte während der Diagnostischen Endoskopie durchgeführt Werden, Wenn Die Mögliche Varizen Quelle der Blutung wettet Wird. Der Prozess sollte am gastroösophagealen Übergang Gestartet Werden, INDEM

6 Bands BESONDERS Auf dem Schiff Stigmata von Blutungen MIT. Wiederholen Sie EVL Versucht Werden Kann, WENN Blutung nicht Kontrolliert Wird oder Wenn Der Patient ein Frühes Wiederauftreten von Varizen-Blutung Hut.

Nebenwirkungen. Octreotid (und andere Somatostatin-Analoga) Sind sicher und Kann für viele Tage (5 Tage in den Meisten Studien) kontinuierlich used Werden. Komplikationen bei der EVL in der Akutphase Sind ähnlich den oben in der primären Prophylaxe von Blutungen Varizen beschrieben.

Andere Therapien. Trotz Einer dringenden endoskopischen und / oder pharmakologische Therapie, Varizenblutung nicht Kontrolliert Werden Kann oder Erneut Auftritt früh in ETWA 10-20% der Patienten und andere Therapien umgesetzt Werden sollten. Ein erhöhter Druck-Portal Wie Innerhalb von 24 h der Darstellung Durch Die Leber-venösen Druckgradienten (HVPG) gemessen, prognostiziert Therapieversagen (63; 64).

Shunt-Therapie, Entweder Shunt-Chirurgie (in CTP-Klasse-A-Patienten) oder TIPS Hut für Patienten klinische Wirksamkeit als Salvage-Therapie bewährt, sterben Sich nicht auf sterben Endoskopische oder pharmakologische Therapie zu reagieren (65; 66). Eine OP-Gruppe Hut Eine fast universelle Kontrolle von Blutungen und niedrige Sterblichkeit mit der Leistung von portokavale Shunt Innerhalb von 8 Stunden nach Beginn der Blutung in nicht ausgewählten Patienten mit Leberzirrhose berichtet EINEN ZEITRAUM von 30 JAHREN gesammelt über (67). Of this Ansatz ist nicht von Anderen Gruppen validiert und ist nicht weit verbreitet.

Ballon-Tamponade ist sehr EFFEKTIV bei der Kontrolle der vorübergehend mit sofortiger Kontrolle der Blutung Blutungen im 80% der Patienten (68). Allerdings Sind Nachblutung, Once Ballons entleert ist hoch, und seine sterben verwendung ist mit potenziell tödlichen Komplikationen Verbunden Sind, Wie Aspiration, Migration und Nekrose / Perforation der Speiseröhre mit Mortalitätsraten so Hoch wie 20%. DAHER sollte es mit unkontrollierbarer Blutungen auf Patienten beschränkt Werden, für Die Eine definitive Therapie (z.B. TIPS) Innerhalb von 24 h der Platzierung geplant ist. Airway Schutz Wird dringend empfohlen, WENN Ballontamponade used Wird. Sengstaken-Sonde (mit Einems Sowohl Ösophagus und Einems Magenballon) für Ösophagusvarizen empfohlen Wird, Wird das Linton Rohr mit Einems größeren Magenballon (und keiner Speiseröhrenballon) für Unkontrollierte Blutung aus fundal Magenvarizen bevorzugt Obwohl sterben. Die verwendung von Selbst erweiterbar Metallstents transiente unkontrollierbaren Akuten Varizen zu verhaften Blutungen in Einer Pilotstudie von 20 Patienten berichtet Wurde, mit Blutungen setting bei allen Patienten in verbindung gebracht Werden, und ohne Komplikationen nach der Entnahme 2-14 Tage später zurück (69).

Im Vergleich mit endoskopischen Varizen Sklerosierung oder EVL, Endoskopische Varizen Obturation mit Gewebekleber, Wie N-Butyl-Cyanacrylat ist effektiver bei der treatment von Akuten fundal Magen-Varizenblutung, mit Einer Besseren Kontrolle der anfänglichen Blutung Eulen niedrigere Rate der Nachblutung (70; 71) . Eine große prospektive Relativ- RCT Endoskopische Varizen Obturation mit N-Butyl-Cyanacrylat mit EVL verglichen bei Patienten mit akuter Blutung Magen-Varizen und zeigte that in Beiden Gruppen Kontrolle der Aktiven Blutungen ähnlich Krieg, Aber das Nachblutung über EINEN Beobachtungszeitraum von 1,6- 1,8 Jahre traten merkbar Weniger Häufig in der endoskopischen Varizen Obturation Gruppe (23 vs. 47%), mit Einems Durchschnitt von nur 1,5 Sitzungen (Bereich 1-3) (72). In Einer unkontrollierten Pilotstudie, 2-Octylcyanoacrylat, ein Mittel zur Hautverschluss in the United States Genehmigt, beschrieben Wurde, bei der Erreichung anfänglichen Hämostase und bei der Verhinderung Einer erneuten Blutung aus Fundusvarizen (73) Wirksam zu sein.

Therapien untersucht. TIPS ist derzeit Eine Salvage-Therapie bei der Kontrolle der Akuten Blutung angesehen Werden. Doch Eine kleine randomisierte kontrollierte Studie von 116 konsekutiven Patienten mit Zirrhose Akuten Varizenblutung, Die Eine einzelne Sitzung der Sklerotherapie Injektion während dringende Endoskopie Erhielt vorgeschlagen that Eine frühzeitige TIPS Platzierung (innerhalb von 24 h der Blutung) mit Deutlich verbesserten Überleben in Hohem Risiko Verbunden Krieg Patienten (dh solche mit Einer HVPG 20 mm Hg) und Kanns Eine Frühere Rolle bei der treatment der Akuten Varizen-Blutungen (74) spielen. Recently zeigten sterben vorläufigen ergebnisse Einer multizentrischen RCT früher abgedeckt TIPS (innerhalb von 72 h durchgeführt) bei Patienten mit CTP Klasse B und aktive Blutung bei der Endoskopie oder bei Patienten mit CTP-Klasse C, EINEN signifikanten Überlebensvorteil bei Patienten zu TIPS randomisierten Vergleich diejenigen, sterben sterben Standardtherapie erhielten (75). DAHER Scheint es that bei Patienten mit Hohem Risiko, früh TIPS Eine vernünftige Alternative ist; jedoch Kann stirbt nicht empfohlen Werden, bis mehr Daten zur verfügung (Supplementary Tabelle 3) Sind.

Die Strategie, in der Diagnose und treatment von Patienten mit Akuten Oesophagusvaricenblutung ist in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2. Diagnose und Management-Strategie von Patienten mit akuter Blutung Varizen

Diagnostizieren

JEDE der following Feststellungen auf der Oberen Endoskopie Innerhalb von 12 h Eintritt:

  • Eine aktive Blutung Aus einer varix Oder
  • Stigmata von Varizen-Blutung (weiß Nippel-Zeichen)Oder
  • Das Vorhandensein von gastroösophagealen Varizen ohne Eine andere Quelle der Blutung

Geschäftsleitung

Vorsichtige Transfusions von Flüssigkeiten und Blutprodukte, ein Hämoglobin von zu halten Ziel

Antibiotikaprophylaxe (3-7 Tage) mit:

  • Ciprofloxacin 500 mg BID (PO) oder 400 mg BID (IV) Oder

Ceftriaxon 1 g / Tag (IV) vor Allem in Anlagen mit Bekannten Chinolon Widerstand und bei Patienten mit Zwei oder mehreren der following. Unterernährung, Aszites, Enzephalopathie, Serum-Bilirubin 3 mg / dl

Spezifische Erstbehandlung

Pharmakologische Therapie eingeleitet, sterben sobald Verdacht Diagnostizieren

  • Octreotid 50 MCG IV-Bolus, gefolgt von Einer kontinuierlichen Infusion 50 mcg / h (3-5 Tage) und

Endoskopische Therapie (Ligatur bevorzugt) zum zeitpunkt der Diagnostischen Endoskopie durchgeführt (innerhalb von 12 Stunden nach Eintritt durchgeführt)

Rettungsmanagement

Betrachtet bei Patienten mit Blutungen Ösophagusvarizen, sterben pharmakologische + Endoskopische Therapie oder bei Patienten versagt Haben Magen Fundusvarizen mit Blutungen, Die Eine endoskopische Therapie versagt HABEN:

  • TIPPS Oder
  • Shunt-Therapie (CTP-A-Patienten wo verfügbar)

BID, Zweimal am Tag, CTP, Kinder Turcotte-Pugh; IV, intravenös; PO, oral; TIPS, transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts.

Prävention von rezidivierenden Varizen-Blutung. Bei Patienten, Die Eine Folge der Akuten Varizen-Blutung überleben Haben ein sehr hohes Risiko von Nachblutungen und Tod. Die mittlere Rezidivblutungsrate bei unbehandelten Individuen

60% Innerhalb von 1-2 JAHREN des Index Blutungen, mit Einer Mortalitätsrate von 33% (9). DAHER ist es wichtig, that Patienten, Die Eine Folge von Oesophagusvaricenblutung überleben Therapie begonnen Werden, das Risiko von Blutungen zu verringern Wiederholung, vor der Entlassung aus dem Krankenhaus. Patienten, sterben Shunt-Chirurgie / TIPS Erforderlich ist, um sterben acute Folge Haben keine Kontrolle über weitere präventive Massnahmen erfordern.

Die kandidaten. Kandidaten Sind Patienten sterben Aus einer Folge von Akuten Oesophagusvaricenblutung erholt Haben, Haben mindestens 24 Stunden keine Anzeichen von Blutungen Hatten, und bei Denen pharmakologische Therapie zur Bekämpfung der Akuten Oesophagusvaricenblutung Wurde oder abgebrochen Wird.

Akzeptierte Therapien. Eine Kombination von EVL und pharmakologische Therapie ist sterben vernünftigste Ansatz, Weil NSBBs gegen Nachblutung vor Varizen Verödung Schützen und Wird Varizen Rezidiv verzögern. Eine aktuelle Meta-Analyse zeigte, that Eine Kombination von endoskopischen (Sklerosierung oder EVL) und Medikamentöse Therapie Gesamt und Varizen Nachblutung bei Zirrhose mehr als Entweder Therapie allein (76) REDUZIERT sterben. (; 78 77) Zwei randomisierte Studien zeigen Überlegenheit von EVL + NSBB vs. EVL allein sterben. Nachblutung Raten in Diesen 2-Studien Waren 23 und 14%, BZW. für EVL und nadolol, sterben Niedriger Krieg merkbar im Vergleich Mit 47 und 38%, für den EVL Jeweils Arm allein. This ergebnisse unterstützen sterben verwendung der Kombination von EVL + NSBB bei der Verhinderung Einer erneuten Blutung (5; 6). Die Kombination EVL + NSBB Wird Deutlich bei Patienten empfohlen, sterben Oesophagusvaricenblutung Entwickeln (erste oder rezidivierenden), während auf der EVL oder NSBB allein (Supplementary Tabelle 4).

Die niedrigste Rate von Varizen Nachblutung (

10%) bei Patienten Tritt, bei Denen Druck-Portal (von HVPG beurteilt) merkbar abnimmt; D. H. in Patienten, für pharmakologische Therapie (Entweder allein oder NSBB NSBB und Nitrat) Führt zu Einer Verringerung in HVPG zu sterben 12 mm Hg oder Eine Reduktion der 20% vom Ausgangswert (79; 80). (; 82 81) vor Kurzem vorgeschlagen, Vielleicht sterben vernünftigste Therapie der Verschiedenen Therapien zur Verhinderung von Varizen Nachblutung im Rahmen der HVPG Antwort anzupassen wäre; jedoch Würde stirbt Standardisierung der HVPG Technik erfordern sterben, einschließlich der Besten zeitpunkt der Wiederholungs HVPG MESSUNG (2) und sterben Bestätigung von Studien durchzuführen sterben NAHE legen that sterben acute Reaktion auf IV Propranolol das Wiederauftreten von Blutungen Varizen prognostiziert (83; 84) .

Behandlungsplan. in der Prävention von Ersten Oesophagusvaricenblutung Die Behandlungsschemata für NSBB (das heißt Propranolol, nadolol) und für EVL Sind die gleichen Wie oben beschrieben (Siehe Screening für Varizen und Primäre Prophylaxe von Blutungen Varizen gastroösophagealen).

Nebenwirkungen. Die Nebenwirkungen Einer Kombination von pharmakologischen und endoskopischen Therapie Sind separat Denen Jeder Therapie. Angesichts der Bildenden höheren Risiko von rezidivierendem Blutung in 1-2 jahren im Vergleich with the Risiko der Ersten Blutung (60 vs. 20%, Jeweils) Eine Therapie mit Einer größeren Anzahl von Nebenwirkungen in der Sekundärprophylaxe von Varizen vertretbarem Blutung aggressivere.

Alternative Therapien. Die Kombination Eines NSBB und ISMN Eine synergistische Pfortaderdruck mindernde WIRKUNG und theoretisch wirksamer als NSBB allein sein Könnte. Nur Hut Eine Studie EINEN direkten Vergleich between der Kombination von Propranolol und ISMN und Propranolol allein (85) durchgeführt. This Studie zeigte EINEN VORTEIL der Kombinationstherapie (33% vs. 41% Nachblutung Rate), Aber es war statistisch nicht merkbar. Die gesammelten Daten aus Verschiedenen RCTs zeigten niedrigere mittlere Rezidivblutungsraten (

33%) bei Patienten mit kombinierter pharmakologische Therapie im Vergleich mit Nachblutung bei Patienten mit NSBB allein Behandelt gerechnet wurden (

50%) (9). Jedoch zeigte Eine recently RCT that in Einer Gruppe mit NSBB + ISMN + EVL (18%) war merkbar Niedriger als in der Gruppe mit NSBB + ISMN ohne EVL (32%) (86), Aber mit Raten ähnlich Denen Behandelt Behandelt Nachblutung Varizen für combination NSBB + EVL (14% und 23%) beschrieben sterben. Nebenwirkungen Sind häufiger mit der Kombinationstherapie (NSBB und Nitrat) als Mit NSBB allein, vor Allem in BEZUG auf Kopfschmerzen und Schwäche (9) und Haben zu Einer Bildenden höheren Rate von Behandlungsabbruch führte als NSBB allein MIT (85). Es scheint vernünftig, Dass, Wenn Ein Patient kein Kandidat für EVF ist, wäre ein Portal Druckreduzierung zu maximieren versuchen, Durch Kombination pharmakologische Therapie Gibt.

Shunt-Bedienung ist sehr EFFEKTIV in Nachblutung zu verhindern; jedoch erhöht es das Risiko von Deutlich HE, ohne Auswirkung auf das Überleben (34; 87). Es überrascht nicht, den Letzten Meta-Analysen von 11 Studien, sterben TIPS Mit endoskopischen Therapie im Vergleich zeigten Ähnliche ergebnisse (88; 89). Das heißt, obwohl Nachblutung mit TIPS merkbar Weniger Häufig ist, Nachbehandlung Enzephalopathie Tritt Deutlich häufiger nach TIPS, ohne unterschiede in der Sterblichkeit. Weiterhin ist ein recently durchgeführten Studie that zeigte, obwohl TIPS Krieg wirksamer als pharmakologische (Propranolol und Nitrat) Therapie in Nachblutung zu verhindern, sie mit mehr Wurde Enzephalopathie, Identisch Überleben Verbunden Sind, und Höhere Kosten (90). DAHER TIPS sollte nicht als Erstlinientherapie-Behandlung eingesetzt Werden, Sondern vielmehr als Eine Rettungs-Therapie für Patienten, sterben nicht auf pharmakologische und Endoskopische treatment zu reagieren.

Therapien nicht zur Sekundärprophylaxe empfohlen. This Therapien Sind in (Supplementary Tabelle 4) zusammengefasst. Obwohl NSBB allein und Verödung Varizen Nachblutung und Sterberaten in behandelten kontrollen im Vergleich zu unbehandelten kontrollen zu verringern, Sind Nachblutung Raten von 42-43% mit Diesen Therapien immer noch unannehmbar hoch bei den behandelten Patienten (9; 34; 91) und DAHER this Therapien nicht sind mehr empfohlen. Die pharmakologische Therapie der Wahl bei der Prävention von Varizen Nachblutung ist Kombination Eines NSBB und Einems Nitrat sterben.

Auch, ideal für allein EVL Deutlich überlegen Sklerotherapie ist (91; 92) und äquivalent zu Einer Kombination von -Blocker und Nitrat (93), sterben Kombination von EVL und pharmakologische Therapie überlegen ist EVL allein und, Wie oben Erwähnt, sollte in vorzuziehen sterben secondary Prophylaxe von Blutungen Varizen.

Studien lassen vermuten, that EVL mit Einer Bildenden höheren Rate von Varizen Wiederholung im Vergleich mit Sklerotherapie folgt. Obwohl Meta-Analyse zeigt Keinen signifikanten Unterschied in Varizen Rezidiv Zwischen den Behandlungen (91), um Wirksamkeit der Kombination von EVL und Sklerotherapie verglichen mit EVL allein in Rezidivreduktions Varizen erforscht Wurde sterben. Eine aktuelle Meta-Analyse von sieben Solcher Studien zeigten, sterben Dass Kombination von EVL und Sklerotherapie Keinen vorteil Gegenüber EVL bietet allein Vermeidung von Nachblutungen oder Reduktion der Mortalität in BEZUG auf und ist mit Einer Höheren Komplikationsrate (94) Verbunden Sind sterben. DAHER akkumuliert Beweise sterben so weit sollte sterben verwendung der Kombination von EVL und Sklerotherapie entmutigen.

Die Strategie bei der Vorbeugung von wiederkehrenden Oesophagusvaricenblutung ist in der Tabelle zusammengefasst 3.

Die treatment von SBP

Die häufigsten Infektionen bei Zirrhose Sind Die sogenannten "spontan" Infektionen, nämlich SBP, Spontane Bakterielle empyema und Spontane Bakteriämie, pathogenen Mechanismen und das Management-teilen sterben. Sie sind spontan genannt, Weil es keine offensichtliche Quelle der Bakterien, sterben Ihre Ausbreitung zu Aszites, Pleuraflüssigkeit oder Blut erklären Würde.

SBP Tritt in 10-20% der hospitalisierten Patienten mit Leberzirrhose und Aszites, vor Allem bei Patienten mit Schweren Lebererkrankungen. If haben keinen Einfluss auf beschrieben, überschritten Ihre Mortalitätsrate bei 80%; jedoch Mit der Früherkennung der Krankheit und Schnellen und wirksamen Antibiotika-Therapie, Mortalität im Krankenhaus von Einer Folge von SBP Wurde auf ETWA 10-20% (95) REDUZIERT. Eine frühzeitige Diagnose ist ein zentrales Thema bei der Verwaltung von SBP. Es wird empfohlen, Eine diagnostische Parazentese sollte bei Jedem Patienten (i) durchgeführt Werden, Zugelassen zum Krankenhaus mit Leberzirrhose und Aszites; (II) mit Leberzirrhose und Aszites, sterben kompatibel symptome oder Anzeichen Entwickelt (Bauchschmerzen oder Schmerzen bei Palpation, Fieber oder Schüttelfrost); und (iii) mit Leberzirrhose und Aszites und mit Einer Verschlechterung Nieren- oder Leberfunktion (57).

Die følgende Management für spontane Infektionen basiert auf Hinweise in der Literatur und sterben ergebnisse Einer Konsensuskonferenz Über die und Diagnostizieren von treatment SBP gesponsert von der Internationalen Aszites Club (57).

Treatment der Akuten Infektion. Die Therapien Sind in Tabelle 5 Ergänzende zusammengefasst.

Akzeptierte Therapien. Diagnostizieren von SBP etabliert ist, sollte Antibiotika-Therapie begonnen Werden, sterben Bevor ergebnisse von Aszites oder Blutkulturen zu erhalten Sobald sterben. Das Antibiotikum, das am häufigsten used Wurde, ist IV Cefotaxim, sterben SBP Auflösung Führt in

90% der Patienten (101 -103), obwohl in neueren Studien, Cefotaxim in nur 60-70% der Episoden Erfolgreich Krieg (104), mit Einer Erfolgsrate von nur 44% in nosokomialen SBP (105) aufgrund der von Vorhandensein multi-drug -resistenten Erregern. Andere Cephalosporine der Dritten Erzeugung, Wie Ceftriaxon, gerechnet wurden als Wirksam Wie Cefotaxim in unkontrollierter Studien (; 107 106) erwiesen. In Einer RCT Wurde sterben Worden Kombination aus IV Amoxicillin und Clavulansäure gezeigt, Wie Wirksam und sicher Wie IV Cefotaxim bei der treatment von SBP (108) jedoch Wie für Cefotaxim, geringere Wirksamkeit and a hohe Rate von Antibiotika-Resistenz zu sein Hut vor Kurzem gezeigt (109), insbesondere in nosokomialen Infektionen (105). Patienten, sterben SBP auf prophylaktische Chinolone Entwickeln reagieren available in Cefotaxim als Patienten, sterben sterben nicht auf Prophylaxe (110).

Cefotaxim ist Auf dem VA National Formulary, Kann Aber in der Einrichtung oder VISN (Veterans Integrated Service Network) Ebene beschränkt Werden. Jedoch can Auch andere der Dritten-Generation Cephalosporine, Wie Ceftriaxon, Stehen zur verfügung und sollten ebenso Wirksam sein. Die IV herstellung von Amoxicillin und Clavulansäure ist in the United States nicht zur verfügung, Aber Eine andere Beta-Lactam / beta-Lactamase-Kombination, Wie Ampicillin / Sulbactam, Würde ein ähnliches Aktivitätsspektrum aufweisen. Die Empfindlichkeiten Status der einzelnen Praxis einstellungen sollten in betracht gezogen Werden, WENN das Antibiotikum for the SBP Auswahl.

Intravenöse Albumin Würde Antibiotika-Therapie in Patienten mit SBP ein Wichtiges Adjuvantien erwiesen. Ein RCT Vergleich Cefotaxim und Albumin mit Cefotaxim allein zeigte that Patienten, sterben Albumin erhielten, Hatten merkbar niedrigere Rate der Nierendysfunktion (10 vs. 3%), Sterblichkeit im Krankenhaus (10 vs. 29%) und ein 3-Monats-Mortalität ( 22 vs. 41%) (111). Die Logik hinter Albumin Verwaltung ist sterben verringerte Effektive arterielle Blutvolumen, das von SBP ergebnisse zu verbessern und das Führt zu Nierenfunktionsstörungen, sterben die Hauptursache für Tod bei Patienten mit SBP ist, obwohl Albumin Auch Durch Die Bindung von Endotoxin und sterben Verringerung von Cytokinen und Salpetersäure wirken Kann Oxid-Ebenen (112). Albumin sollte Auf einem Hohen Risiko der Entwicklung von Nierenfunktionsstörungen, das heißt solche mit Einems Serum-Bilirubin einen Patienten verabreicht Werden, 4 mg / dl und der Nachweis der Beeinträchtigung der Nierenfunktion zu Beginn der Studie (Blut-Harnstoff-Stickstoff 30 mg / dl und / oder Kreatinin 1,0 mg / dl) (111; 113; 114). In der Tat zeigte Eine Studie that Patienten mit "niedriges Risiko" SBP (das heißt solche mit Serum-Kreatinin 1 mg / dl und Harnstoff 30 mg / dl), sterben ETWA Hälfte der Patienten MIT SBP repräsentieren, Haben ein gutes Plan Ergebnis, das nicht mit IV Albumin Verwaltung (115) nicht verbessert sterben.

Dosis und Dauer. Die Dosis von Cefotaxim in Klinischen Studien im Bereich between 2 g IV alle 4 h und 2 g IV alle 12 h. In Einer randomisierten Studie verglich Zwei verschiedene Dosierungsschemata von Cefotaxim (2 g alle 6 h vs. 2 g alle 12 h) und zeigten Ähnliche Raten von SBP-Auflösung und das Überleben der Patienten mit Beiden Dosierungsschemata (103). DAHER ist sterben Empfohlene Dosis von Cefotaxim 2 g IV alle 12 h. Ceftriaxon Wurde in Einer Dosis von 1-2 g IV in Einer Dosis von 1 g IV alle 24 h und Ceftazidim used alle 12-24 h. Die Einzigen Studie sterben Kombination von Amoxicillin-Clavulansäure beurteilung used, um Eine Dosis von 1 bis 0,2 g iv alle 8 Stunden (108) sterben.

Die Dosis von IV Albumin als Adjuvans zu Einer Antibiotika-Therapie sterben used Wurde, ist beliebig: 1,5 g / kg Körpergewicht der Ersten 6 h während, gefolgt von 1 g / kg am Tag 3 (111), obwohl es zu schneidern rational Erscheinen Würde sterben Dosis auf Aufgabe Verbesserung (oder Fehlende Aufgabe Verbesserung) in Serum-Kreatinin sterben.

Nebenwirkungen. Die Antibiotika oben empfohlen mit sehr wenigen Nebenwirkungen und keine Nierentoxizität in verbindung Worden gebracht. Bei Zirrhose-Patienten Haben Eine erhöhte Neigung zur Entwicklung von Aminoglykosid-induzierte Nephrotoxizität und DAHER Aminoglykoside sollte als letztes Mittel in der Therapie von Infektionen bei Zirrhose-Patienten (120) in betracht gezogen Werden.

Alternative Therapien. Bei Patienten Mit ambulanter erworbener, unkompliziert SBP (das heißt keine Nierenfunktionsstörungen oder Enzephalopathie), zeigte Eine RCT that sterben Orale Ofloxacin, ein Vollständig absorbiert quinolone, ist Eine gute Alternative (121). Obwohl theoretisch andere weit biovailable Chinolone Wie Ciprofloxacin und Levofloxacin oral used Werden Können, Haben Sie nicht in Klinischen Studien und sterben Steigende Prävalenz von Chinolon-resistente Organismen beschränkt Ihre Anwendbarkeit untersucht Worden.

Die verwendung von erweiterten Spektrum-Antibiotika (z Carbapeneme, Piperacillin / Tazobactam) als erste empirische Therapie sollte bei Patienten MIT nosokomialer SBP (105) betrachtet Werden.

Therapien, sterben nicht used Werden sollten. Wie oben Erwähnt, sollte Aminoglycosid in Zirrhose (120) vermieden Werden. Als großvolumige Parazentese (LVP) mit Vasodilatation (122) und theoretisch Kann mit SBP zu Ausfällen renale Dysfunktion bei Patienten in verbindung gebracht Werden, beiträgt (der aufgrund des Vorhandenseins Einer bakteriellen Infektion BEREITS prädisponiert Sind), sollte sterben Leistung des LVP verzögert Werden, bis nach der Auflösung von SBP. Ebenso Medikamente, sterben potentiell, wirksame intravaskulären Volumen, Wie Diuretika verringern Kann, sollte während der Akuten Infektion vermieden Werden.

Die Strategie, in der Diagnose und treatment von SBP ist in Tabelle 4 zusammengefasst.

Tabelle 4. Diagnose und Management-Strategie in Spontane Bakterielle Peritonitis (SBP)

Diagnostizieren

Betrachten Sie SBP und Führen diagnostische Parazentese, WENN:

  • Symptome / Zeichen (Bauchschmerzen, Fieber, Schüttelfrost)
  • Patient ist in der Notaufnahme oder bei Derens Zulassung
  • Verschlimmerung der Nierenfunktion oder Enzephalopathie

Geschäftsleitung

  • Vermeiden therapeutische Parazentesen während der Aktiven Infektion
  • Intravenös Albumin (1 g / kg Körpergewicht), ideal für BUN 30 mg / dl, Kreatinin 1 mg / dl, Bilirubin 4 mg / dl; wiederholen einem Tag 3, WENN Eine Nierenfunktionsstörung weiterhin Besteht
  • vermeiden Sie Aminoglykoside

Spezifische Verwaltung

  • Cefotaxim (2 g IV alle 12 h) Oder
  • Ceftriaxon (2 g alle 24 h) Oder
  • Ampicillin / Sulbactam (2 g / 1 g IV alle 6 h)

Nachverfolgen

Weiter Therapie Amt für 7 Tage

  • Wiederholen Sie diagnostische Parazentese am Tag 2

Prävention von rezidivierenden SBP. Bei Patienten, Die Eine Folge von SBP überleben, sterben 1-Jahres-kumulative Rezidivrate ist hoch, bei 70%. DAHER ist es wichtig, that Patienten, von Einer Folge von SBP auf antibiotische Prophylaxe Gestartet erholt Haben Eine Wiederholung zu verhindern, Bevor sie aus dem Krankenhaus entlassen Werden sterben. Die Therapien Sind in Ergänzende Tabelle 6 zusammengefasst.

Akzeptierte Therapien. In Einer doppelblinden, Würde Placebo-kontrollierten Studie Eine Kontinuierliche Orale norfloxacin gezeigt, um sterben 1-Jahres-Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von rezidivierenden SBP von 68% (in der Placebogruppe) merkbar zu verringern, um 20% (in der norfloxacin Gruppe) (123 ). Die Reduktion der SBP verursacht Durch gram-negative Organismen, Krieg sogar noch dramatischer, von 60% auf 3%. Eine prophylaktische Therapie Wurde nach 6 monaten der Therapie abgebrochen und DAHER Wurde sterben wirkung auf das Überleben nicht auswertbar. Da sterben Mediane Überlebenszeit von Patienten, Entwicklung von SBP die ist

9 Monate (124), Antibiotika-Prophylaxe bei of this setting nicht unmäßig Längere Dauer der Verabreichung means.

Dosis und Dauer. Die Dosis von Norfloxacin in Studien zur Sekundärprophylaxe von SBP used Wird, 400 mg oral (PO) QD. (123; 125). Prophylaxe sollte, bis Eine Lebertransplantation oder bis zum Verschwinden von Aszites (wahrscheinlich auftreten, bei Alkoholikern, sterben Alkoholkonsum stoppen) fortgesetzt Werden.

Gegenanzeigen / Nebenwirkungen. Die Entwicklung von Infektionen sterben Durch Chinolon-resistenten Organismen ist sterben Wichtigste Komplikation der langfristigen Prophylaxe Norfloxacin. In Einer Studie in Einer Grossen Anzahl von Patienten mit Leberzirrhose mit Einer Infektion, gram-negative Bakterien von Patienten unter Langzeit Chinolon Prophylaxe gerechnet wurden wesentlich häufiger zu sein, nicht nur Chinolon-resistente, Sondern Auch Trimethoprim / Sulfamethoxazol-Resistente verglichen isoliert hospitalisierten durchgeführt mit Denen von Patienten, sterben die nicht auf Prophylaxe (100).

Alternative Therapien. Norfloxacin ist nicht Auf dem VA National Formulary; Jedoch can Auch andere Chinolone mit Einems ähnlichen Spektrum, Wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin, Könnte theoretisch stattdessen used Werden; letztere with the zusätzlichen vorteil von grampositiven Abdeckung.

Obwohl Eine Studie beschrieben that Wöchentlich verabreicht Ciprofloxacin (750 mg / Woche) can SBP (126) zu verhindern, ist es methodologische Probleme had, und addition Hut verwendung von intermittierenden Ciprofloxacin zu Einems Bildenden höheren Auftreten von Chinolon-resistenten Organismen in Stuhlproben in zusammenhang sterben gebracht (127). In Einer neueren RCT, TAGLICH norfloxacin (400 mg / Tag) war wirksamer als wöchentliche rufloxacin (400 mg / Woche) in Enterobacteriaceae aufgrund rezidivierenden SBP verhindern (125). DAHER Wöchentlich verabreicht Chinolone can not empfohlen (Supplementary Tabelle 6) Werden. Eine weitere Studie MIT oral Trimethoprim / Sulfamethoxazol (ein Doppel-Stärke Tablette täglich, 5 Tage pro Woche) (128) zeigte Auch Wirksamkeit in SBP verhindern. Allerdings ist this Studie gerechnet wurden Patienten mit Einer früheren Geschichte von SBP und diejenigen, sterben noch nie Eine Folge von SBP erlebt, Interpretation of this ergebnisse zu behindern sterben. Dennoch bei Patienten, sterben nicht in der Lage Sind Chinolone zu nehmen, this Alternative ist angemessen.

Die Strategie bei der Vorbeugung von wiederkehrenden SBP ist in Tabelle 5 zusammengefasst.

Tabelle 5. Management-Strategie bei der Vorbeugung von wiederkehrenden SBP

Empfohlene Therapie

  • Oral norfloxacin 400 mg PO QD (bevorzugt) Oder
  • Oral Ciprofloxacin 250-500 mg QD ein Oder
  • Oral Levofloxacin 250 mg QD ein

Alternative Therapie

  • TMP-SMX 1 Doppelfesten Tablette PO QD
    (Patienten, sterben Chinolon-resistente Organismen Entwickeln Kann auch haben Widerstand gegen TMP-SMX)

Dauer

  • Prophylaxe sollte bis zum Verschwinden von Aszites oder bis Eine Lebertransplantation fortgesetzt Werden

PO, oral; SBP, Spontane Bakterielle Peritonitis; TMP-SMX, Trimethoprim-Sulfamethoxazol; QD, einmal täglich.

ein Empirische Dösen.

Treatment von Aszites

Aszites is a der häufigsten Komplikationen der Zirrhose. In kompensierten Patienten mit Zirrhose Entwickelt Aszites bei Einer 5-Jahres-kumulative Rate von

30% (3). Sobald Aszites Entwickelt, WIRD 50% der 1-Jahres-Überlebensrate mit der Rate 1-Jahres-Überleben im Vergleich von 90% bei Patienten mit kompensierter Zirrhose (3; 129 -131). Die Prognose ist BESONDERS schlecht bei Patienten sterben refraktäre Aszites (132) oder HRS (133) zu Entwickeln.

Die treatment von Aszites Hut zu erheblichen verbesserungen im Überleben nicht geführt. Jedoch Aszites treatment ist wichtig, nicht nur Weil es sterben Lebensqualität des Patienten mit Leberzirrhose verbessert, SBP Sondern Auch wegen, Eine tödliche Komplikation der Zirrhose, nicht in Abwesenheit von Aszites Auftritt. Die Patienten gehen Durch Eine Folge von Diuretikum ansprechenden Aszites, Durch refraktäre Aszites gefolgt, und HRS Dann.

Allgemeine Massnahmen. Im gegensatz zur treatment von Herzinsuffizienz, bei DM Eine negativen Natrium und Wasser-Gleichgewicht means das Risiko / Vorhandensein Eines Lungenödems ist, Zirrhose und Aszites Therapie kein Notfall, da das Risiko des Todes implizit gegeben Eine Gewisse Dringlichkeit zu Motivation und andere Mentalität ist nicht, es sei denn ende Flüssigkeit infiziert sterben. DAHER treatment von Patienten mit Leberzirrhose und Aszites basiert auf mündlichen (nicht IV) Diuretika in Einer schrittweisen langsamen Art und Weise und sollte nur in Einem eingeleitet Werden "stabil" zirrhotischen Patienten, das heißt in Einems Patienten, bei Denen Komplikationen, Wie GI-Blutung, Bakterielle Infektion und Nierendysfunktion fehlen oder nicht mehr auftreten. Bei Einem Patienten mit Aszites angespannt, Bauchschmerzen und / oder Atemnot Auftritt, Kanns Eine einzelne LVP vor Beginn Diuretika-Therapie oder gleichzeitig durchgeführt Werden sterben.

Werden vermieden; Wie oben Erwähnt, NSAIDs, einschließlich Aspirin, Stumpfs natriuretische WIRKUNG von Diuretika und sollten in Patienten mit Zirrhose und Aszites (48 47) sterben. Obwohl Cyclooxygenase-2-Inhibitoren Natriurese beeinträchtigt nicht gezeigt oder Nierenfunktionsstörung bei zirrhotischen Ratten (134) zu induzieren, zeigen Vorläufige Daten in Patienten that Celecoxib der Nierenfunktion zu Einer Abnahme in Beziehung Gesetzt Werden Kann (135) und DAHER Cyclooxygenase-2-Inhibitor Selektives sterben verwendung sollte Auch bis mehr klinische Daten vorliegen vermieden Werden.

Die langfristigen Antibiotika-Prophylaxe bei der Prävention der Ersten Folge von SBP (das heißt sterben Primäre Prophylaxe) bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites ist umstritten. Da das Risiko der Entwicklung antibiotikaresistenten Organismen (100; 136), sterben langfristige verwendung von prophylaktischen Antibiotika sollte der Entwicklung von SBP Auf dem Höchsten Risiko für Subpopulation von Patienten sterben beschränkt Werden. Niedrig ( 1-1,5 g / dl) Gesamtproteinmengen in Aszites Nützlich Sind zur Bestimmung der Anfälligkeit für Entwicklung SBP (137) sterben; jedoch in nicht ausgewählten Patienten mit niedrigem Aszites Proteinebene sterben Wahrscheinlichkeit SBP der Entwicklung ist nach Wie vor niedrig (9-14%) in Kontrollgruppe von der potenziellen RCTs (138; 139) und nicht Prophylaxe in allen von them zu Rechtfertigen. In Einer Aktuellen Placebo-kontrollierten Studie, Dass Patienten mit niedrigem Ausgewählt ( 1,5 g / l) Aszites-Protein, sterben Auch Fortgeschrittene Leberversagen (CTP-Score had 9 und Serum-Bilirubin 3 mg / dl) oder Nierenfunktionsstörungen (Serum-Kreatinin 1,2 mg / dl, Blut-Harnstoff-Stickstoff-Ebene 25 mg / dl oder Serum-Natrium-Ebene 130 mmol / l) Norfloxacin in Einer Dosis von 400 mg PO QD Wurde mit Einer Verringerung in der 1-Jahres-Wahrscheinlichkeit von SBP (7 vs. 61%), HRS (28 vs. 41%) Verbunden Sind, und 3- Monat Sterblichkeit (140). Es muss darauf hingewiesen Werden, Dass alle Patienten in sterben Studie aufgenommen gerechnet wurden zunächst ins Krankenhaus, less als sterben Hälfte der Patienten mit niedrigem Aszites Protein Aufnahmekriterien Erfüllt, sterben und Überlebensvorteil nicht zu 1 Jahr erstreckte Sich. Jedoch ist es in diesem ausgewählten Subpopulation von Patienten mit Zirrhose und Aszites, sterben MIT Norfloxacin (400 mg PO QD) Prophylaxe vorgenommen Werden sollte. Eine weitere Placebo-kontrollierten Studie, Dass Patienten mit niedrigem Aszites Protein und wenig Risiko für sterben Entwicklung SBP (Serum-Bilirubin Gezielt 3.2, Thrombozytenzahl 98.000) zeigten Eine Tendenz für niedrigere SBP-Rate (4 vs. 14%, p = 0,16) und Eine geringere Sterblichkeit (12 vs. 28%, p = 0,08) bei Patienten mit oralen Ciprofloxacin Behandelt gerechnet wurden, verglichen mit Placebo (139) Studie jedoch die ist zu schwach und keine Festen Schlussfolgerungen daraus gezogen Werden.

Verwaltung von Aszites unkomplizierten. Die kandidaten. Die kandidaten Sind Patienten mit Zirrhose und Aszites nicht mit Einer Infektion oder Nierenfunktionsstörungen assoziiert (141). Empfehlungen für sterben unkomplizierte Zirrhose und Aszites Gelten mit unkomplizierten hepatische Hydrothorax (Supplementary Tabelle 7) für Patienten sterben. Diuretika Infos finden in intravaskulären Volumens und zu Nierenfunktionsstörungen Fuhren zu Einer Reduzierung und nicht bei Patienten mit steigender Kreatinin eingeleitet Werden soll. Daruber Hinaus sollten Diuretika nicht gleichzeitige Komplikationen Zirrhose bei Patienten eingeleitet Werden Bekannt assoziiert zu sein mit Einer effektiven arteriellen Blutvolumen, Wie Oesophagusvaricenblutung oder SBP verringert.

Akzeptierte Therapien. Natrium-Beschränkung Wird für alle Patienten mit Zirrhose und Aszites empfohlen. Obwohl Natrium in der Nahrung sollte Auf einem niedrigeren Niveau als Natriumausscheidung im Urin, Natrium-Beschränkung auf 88 mmol / Tag (dh 2 g Natrium pro Tag oder 5,2 g Nahrungs Salz pro Tag beschränkt Werden, unter Berücksichtigung that 1 mmol Natrium = 23 mg Natrium = 58,5 mg Nahrungssalz) ein IST Realistisches Ziel, vor Allem in Einer ambulanten setting. Patienten mit Einer Basislinie Natriumausscheidung im Urin 50 mmol / Tag Kann Salzrestriktion allein reagieren. Die Meisten Patienten ZUGABE von Diuretika erfordern sterben. Ärzte sollten über den Ernährungszustand der Patienten sterben Natrium Beschränkung, Wie Die nicht-Schmackhaftigkeit Eines salzreduzierten Diät Führen zu Einer unzureichenden Nahrungsaufnahme Vorsichtig sein. In Diesen Gefallene zu liberalisieren Natrium Beschränkung und das Hinzufügen von Diuretika ist vorzuziehen, Eine Beeinträchtigung der BEREITS kompromittiert Ernährung des Patienten mit Leberzirrhose mit Aszites zu Fördern.

Spironolacton ist das Diuretikum der Wahl. Obwohl Schleifendiuretika, Wie Furosemid, potentere natriuretischen Mittel Sind randomisierte, kontrollierte Studien that Spironolacton gezeigt HABEN, als Furosemid merkbar wirksamer ist allein bei der treatment von Zirrhose und Aszites (142; 143). Diuretika-Therapie Kann allein oder mit Spironolacton und Furosemid mit Spironolacton eingeleitet Werden. Beide Therapien Sind ebenso Wirksam und can used Werden; jedoch Dosisanpassungen Sind häufiger bei Patienten erforderlich Wir, für sterben treatment eingeleitet Wird Kombinationstherapie wegen rascheren anstieg der Blut-Harnstoff-Stickstoff und / oder Abnahmen des Serum-Natrium (142; 144). DAHER ist es vorzuziehen, sterben Therapie mit Spironolacton allein einzuleiten. Bei Patienten, Die Eine Nierenfunktionsstörung (erhöhung der Kreatinin-Entwicklung 50% Kreatinin 1,5 g / dl), Werden Diuretika sollten vorübergehend eingestellt OP und mit Einer niedrigeren Dosis nach Kreatinin kehrt zum Ausgangswert neu Gestartet. Patienten, sterben Hyponatriämie (Serum Natrium Entwickeln 130 mmol / l), während auf Diuretika sollte mit ende Flüssigkeit Restriktion und Einer Verringerung der Dosis von Diuretika verwaltet Werden. There is Keinen Beweis, Dass andere Diuretika, Wie Metolazon, Thiazid oder Torsemid, EINEN VORTEIL Gegenüber Spironolacton und Furosemid Bieten.

LVP mit IV Albumin Würde ebenso Wirksam Wie Die Standardtherapie mit Diuretika Werden gezeigt, Aber mit Einer Deutlich schnelleren Auflösung und der Gleichen oder Einer niedrigeren Rate von Komplikationen (145 -147). Da this Therapie Deutlich teurer ist und mehr Ressourcen als sterben Verabreichung von Diuretika erfordert, ist es vorbehalten für Patienten (siehe unten) zu Diuretika reagiert nicht. Jedoch bei Patienten mit angespannten Aszites in Denen andere Komplikationen abwesend Sind oder Aufgelöst Worden Sind, ist es vernünftig, Therapie mit insgesamt Parazentese sterben (dh entfernung der maximalen Menge von Aszites) mit gleichzeitiger Albumin Infusions einzuleiten Durch Die Verabreichung von Diuretika gefolgt (141). This Therapie Wird Aufgabe Verbesserung von Symptomen sekundär zu Abdomen und in Denen im Krankenhaus, beschleunigen Wird der Patient aus dem Krankenhaus entlassen zu beschleunigen sterben.

Dosis und Dauer. Die bevorzugte diuretische Zeitplan ist Therapie mit Spironolacton in Einer einzigen täglichen Dosis von 50 bis 100 mg allein einzuleiten und es in Einer schrittweisen Art auf maximal 400 mg / Tag zu erhöhen. Da sterben WIRKUNG von Spironolacton Mehrere Tage Dauert, zu Entwickeln, es Kann in Einer einzigen Tagesdosis und sterben Dosis verabreicht Werden sollte nur alle 3-4 Tage eingestellt OP-Werden. If Gewichtsverlust ist nicht optimal ( 2 lb / Woche) oder, ideal für Hyperkaliämie Entwickelt Wird Furosemid Dann bei Einer anfänglichen einzelnen Tagesdosis von 20-40 mg und erhöht in stufenweise auf maximal 160 mg / Tag gegeben. Komplikationen zu minimieren, die ist Maximale Gewichtsverlust bei Patienten ohne Ödem 1 lb / Tag (0,5 kg / Tag), während ein Gewichtsverlust von 2 lb / Tag (1 kg / Tag) ist bei Patienten mit Ödem Erlaubt.

Nebenwirkungen. Häufige Komplikationen der Diuretika-Therapie gehören Niereninsuffizienz aufgrund der intravaskulären Volumenmangel (25%), Hyponatriämie (28%), und SE (26%) (145; 146; 148). Die Entwicklung of this Nebenwirkungen garantiert Diuretikum Dosisreduktion oder Absetzen. Spironolacton IST oft unerwünschten EREIGNISSE auf seine Mit Anti-Androgen aktivität im zusammenhang Verbunden Sind, vor Allem Schmerzhafte Gynäkomastie.

Alternative Therapien. Kalium-Canrenoat, Einer der Hauptmetaboliten von Spironolacton, Hut Eine vergleichbare diuretische WIRKUNG and a geringere antiandrogene aktivität und Können in Gefallene Werden used, in Denen Gynäkomastie und Mastalgie Sind Nebenwirkungen von Spironolacton Therapie. Jedoch ist of this Medikament in the United States nicht zur verfügung. Amilorid, ein Anderer kaliumsparendes Diuretikum, produziert keine Gynäkomastie und ist bei Patienten mit unerträglichen Schmerzhafte Gynäkomastie empfohlen, Aber es hat Eine Deutlich geringere natriuretischen WIRKUNG als Spironolacton (149). Amilorid ist bei Einer Anfangsdosis von 20 mg / Tag eingesetzt und Kann bis 60 mg / Tag erhöht Werden. Für Patienten, Derens natriuretischen Reaktion auf Amilorid nicht optimal sein, Kann es Sich lohnen, Eine erneute treatment mit Spironolacton zu versuchen.

Therapien, sterben nicht used Werden sollten. Furosemid allein sollte nicht used Werden. Zwei randomisierte Studien Haben Deutlich geringere Wirksamkeit der Schleife Diuretikum Furosemid used im Vergleich allein mit Spironolacton allein gezeigt (143) oder mit der Kombination von Spironolacton / Furosemid (142). If Furosemid allein used Wird, Natrium, das in der Henle-Schleife nicht wieder absorbiert Wird, Wird in den Meisten Patienten mit Zirrhose und Aszites aufgrund des Hyperaldosteronismus Durch das distale und Sammelrohren aufgenommen. DAHER Furosemid sollte nicht als alleiniges Mittel bei der treatment von Zirrhose und Aszites used Werden.

Wie BEREITS Erwähnt, ist Aszites Therapie kein Notfall da sterben Gefahr des Todes nicht implizit ist, sterben, ideal ende Flüssigkeit infiziert Wird. DAHER ist verwendung von IV Diuretika nicht gerechtfertigt, da sie das Potenzial hat, zu Volumenmangel und Nierenfunktionsstörungen (Supplementary Tabelle 7) zu Führen sterben.

Therapien untersucht. Clonidin ist ein zentral wirkendes 2-Agonisten mit Sympathicolyticum aktivität in Zirrhose. In Einer monozentrische doppelblinde, placebokontrollierte RCT bei Patienten mit unkomplizierter Aszites und Einer aktivierten sympathischen Nervensystems randomisiert (WIE Durch Serum Norepinephrinspiegel Definiert 300 pg / ml), mit Einer Deutlich geringeren Anzahl von Wiedereinweisungen für Aszites and a Längere Zeit auf Rückübernahme Verbunden Sind, Eulen Clonidin Würde geringere Exigences von LVP, Spironolacton und Furosemid (150). This vielversprechenden ergebnisse erfordern weitere Untersuchungen vor Clonidin Kann in weiten bereichen empfohlen Werden.

NEBEN Einer erhöhung der freien Wasserausscheidung, selektive Hemmung von Arginin-Vasopressin Typ-2-Rezeptoren (V2-Rezeptor-Antagonisten) EINEN natriuretischen Effekt (151 -153). Eine Phase-II-Studie von satavaptan, ein V2-Rezeptor-Antagonist, in 148 Patienten mit Leberzirrhose und Aszites ohne Hyponatriämie zeigte Eine dosisabhängige Zunahme des Urinvolumens and a dosisabhängige Abnahme des Körpergewichts ohne Veränderungen des Serum-Kreatinin (154). Eine weitere Analyse erforderlich Wir ist (Supplementary Tabelle 7).

Die Strategie bei der treatment von Aszites ist in Tabelle 6 zusammengefasst.

Tabelle 6. Management-Strategie in unkompliziert Aszites

Geschäftsleitung

  • Treatment von Aszites einmal andere Komplikationen Behandelt gerechnet wurden
  • vermeiden Sie NSAIDs
  • Norfloxacin Prophylaxe (400 mg po QD) bei Patienten mit Aszites Einems Proteingehalt von lt; 1,5 g / dl, eingeschränkter Nierenfunktion (Serum-Kreatinin-Ebene 1.2 mg / dl, BUN 25 mg / dl, Serum-Natrium-Ebene 130 mmol / l) oder schwere Leberversagen (CTP-Score 9 Punkte Mit Serum-Bilirubin-Ebene 3 mg / dl)

Spezifische Verwaltung

Salzrestriktion
  • 1-2 g / Tag
  • Liberalisieren, WENN Eine Einschränkung Führt zu Einer Schlechten Nahrungsaufnahme
Diuretikum
  • Spironolacton allein (Start bei 50-100 mg QD, einzigen Morgen Dosis)
    Oder
  • Spironolacton (50-100 mg QD) + Furosemid (ab 20 bis 40 mg QD, einzigen Morgen Dosis)
LVP
  • Verwenden Sie als Initialtherapie nur bei Patienten mit Aszites angespannt; verabreichen intravenös Albumin (6-8 g / l Aszites entfernt)

Follow-up und Ziele

  • Anpassung der Diuretikum Dosierung sollte alle 4-7 Tage durchgeführt Werden
  • Der Patient sollte mindestens einmal pro Woche und BUN, Kreatinin abgewogen Werden, und Elektrolyte alle 1-2 Wochen gemessen, während Dosierung eingestellt OP
  • Doppelte Dosis von Diuretika, WENN:
  • Gewichtsverlust lt; 4 lb (2 kg) pro Woche und BUN, Creatinin und Elektrolyte Sind stabil
  • Halbieren Sie sterben Dosierung von Diuretika oder einzustellen, WENN:
    • Gewichtsverlust 1 lb (0,5 kg / Tag) Oder Wenn Es Abnormalitäten in BUN, Kreatinin oder Elektrolyte
    • Maximale Diuretikum Dosierung ist Spironolacton (400 mg QD) und Furosemid (160 mg QD)
    • BUN, Blut-Harnstoff-Stickstoff; CTP, Kinder Turcotte-Pugh; IV, intravenös; LVP, großes Volumen paracentesis; NSAIDs, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente; PO, oral; QD, einmal täglich.

      Die treatment der Hyponatriämie bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites Verdünnungshyponatriämie Hyponatriämie, vor Allem zu Einer Beeinträchtigung der freien Wasserausscheidung Durch Die nicht-osmotische Freisetzung von Vasopressin ist, Eine Komplikation, sterben in Auftritt

      20% der Patienten mit Zirrhose und Aszites (155). Es Ist in der Regel asymptomatisch, Weil es Sich langsam Entwickelt. sterben Jüngsten Daten deuten jedoch darauf hin, that Hyponatriämie ist ein Risikofaktor für Entwicklung von HE und ist mit Einer Schlechten Qualität des Lebens Verbunden (156) sterben. Hyponatriämie ist ein Unabhängiger Prädiktor für Tod bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose (157; 158).

      Die kandidaten. Die kandidaten Sind Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sterben ein Serum-Natrium-Ebene unter 130 mmol / l aufweisen.

      Akzeptierte Therapien. NEBEN Diuretikum setting, sterben am häufigsten akzeptierte Methode für das Management-von Hyponatriämie is a Flüssigkeitszufuhr von ETWA 1 bis 1,5 l / Tag; jedoch ist Wirksamkeit of this Ansatzes beschränkt (Supplementary Tabelle 8) sterben.

      Therapien, sterben nicht used Werden sollten. Hypertonus Salzlösung sollte bei Diesen Patienten nicht used Werden, da Hyponatriämie ist chronisch und ist dilutional und Verabreichung von Natrium nur Aszites und periphere Ödeme (Supplementary Tabelle 8) verschlechtern.

      Therapien untersucht. Anti-Diuretikum Hormonfreisetzung in Zirrhose resultiert Aus einer Abnahme der effektiven arteriellen Blutvolumen; DAHER Volumenausdehnung mit Albumin is a sinnvolle Alternative. In Kleinserien und Einems kleinen RCT (159), verbesserte Serum-Natrium merkbar bei Patienten, sterben IV-Albumin erhalten. SOMIT Scheint es that Albumin in kurzfristig Nützlich sein Können, WENN Auch langfristige NUTZUNG wäre unpraktisch und teuer zu sein Scheinen.

      Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien legen nahe, that sterben selektive Hemmung von Arginin-Vasopressin Typ-2-Rezeptoren (V2-Rezeptor-Antagonisten), sterben Wasserwiederaufnahme im distalen renalen Nephron erhöhen, Nützlich Sind, Hyponatriämie in Lindern. Kurzfristige Placebo-kontrollierten Studien von VPA-985 (lixivaptan) zeigte Eine dosisabhängige Aufgabe Verbesserung der Serum-Natrium (153; 160), Wobei der Hauptkomplikation ist Dehydratisierung mit der Höchsten Dosis (250 mg BID) (160). In ähnlicher Weise Würde Eine große Multizentrische Studie in Denen Patienten randomisiert Placebo (n = 223) oder oral Tolvaptan (n = 225), in Einer Dosis von 15 mg TAGLICH zeigte that Tolvaptan, für 30 Tage bei Patienten mit euvolemic oder hypervolemic Hyponatriämie used (von Denen Zirrhose 63 had), Wurde mit Einer Raschen Aufgabe Verbesserung der Serum-Natrium und signifikanten Gewichtsverlust assoziiert im Vergleich zu Placebo (161). Schließlich Werden sterben Daten Aus einer Grossen Multizentrische Studie von satavaptan bei Patienten mit Zirrhose, Aszites und Hyponatriämie Informationen angegeben that sterben kurzfristigen (14 Tage) verwendung bei der Korrektur von Serum-Natrium Ebenen Wirksam Krieg in 80% der Patienten sterben 25 mg / Tag erhalten (162). V2-Rezeptor-Antagonisten Sind noch nicht in the United States für Patienten mit Zirrhose und Aszites Zugelassen, und ihre Wirksamkeit und Sicherheit sollte weiter in Langzeitstudien untersucht Werden. Ein IV-V1-V2-Rezeptor-Antagonist, conivaptan, Wird von der US-Amerikanischen FDA (Food and Drug Administration) zur treatment von euvolemic Hyponatriämie bei hospitalisierten Patienten Zugelassen; jedoch Kann V1-Rezeptor-Antagonismus Eine schädliche hämodynamische WIRKUNG bei Leberzirrhose (Supplementary Tabelle 8).

      Treatment von Aszites. In Einer prospektiven Studie, refraktäre Aszites bei 17% der Patienten mit Leberzirrhose und Aszites bei 5 Jahre (163) Entwickelt. Refraktäre Aszites Wechsel verkraften Entweder Diuretikum resistenten Aszites (Aszites, sterben nicht einmal mit folgenden Grenzwerte Diuretika-Therapie eliminiert Wird) oder Diuretika-hartnäckigen Aszites (Aszites, sterben nicht beseitigt Wird, Weil sterben Maximale Dosen von Diuretika can not Entwicklung von Diuretika-induzierte Komplikationen gegeben sterben erreicht Werden, Wie zum beispiel HE, Nierenfunktionsstörungen und / oder Elektrolytstörungen) (164). Bevor jedoch refraktäre Aszites Diagnose, ist es Notwendig zu prüfen, ob der Patient auf sterben vorgeschriebene natriumarme Diät eingehalten Hut und von der verwendung NASIDs verzichtet, war sterben Reaktion auf Diuretika stumpf. Die Nichteinhaltung der Ernährung und Natrium Beschränkung / oder Diuretika sollte vermutet Werden, Wenn Die Patienten Gewicht trotz guter 24-h-Urin Natriumausscheidung zu verlieren scheitern ( 50 mmol / l oder Grösser als tägliche Natriumaufnahme).

      Die kandidaten. Sterben kandidaten Sind Patienten mit Zirrhose und Aszites, die (trotz einhaltung der Diätbehandlung und Medikamente) zu Diuretika nicht reagieren oder sterben Präsentieren Komplikationen sterben Verabreichung von ausreichenden Dosen of this Medikamente nicht aus sterben. Empfehlungen für Patienten mit refraktärem Aszites bei Patienten mit refraktärer hepatische Hydrothorax Gelten, obwohl this Patienten Eine im Krankenhaus Vorsichtig Diuretika-Therapie unterziehen sollte, Bevor sterben hydrothorax feuerfeste (Supplementary Tabelle 9) betrachtet Wird.

      Akzeptierte Therapie. DERZEIT Sind Serielle LVPs sterben Erste-Line-Therapie für Patienten mit refraktärem Aszites used, das Hinzufügen Albumin, WENN 5 l Werden sofort Entfernt. Um Die Zeit between Parazentesen zu erhöhen, sollten sterben Patienten weiterhin auf maximal Diuretikum Dosis akzeptabel, Dass der Harn-Natrium 30 mmol / l Liegt. Andernfalls can Diuretika (141) abgesetzt Werden.

      Obwohl Eine einzige 5-l LVP ohne Albumin Ersatz keine Störungen in der systemischen und renalen Hämodynamik verursacht (165), Albumin Cams LVP ohne IV mit Hyponatriämie und Niereninsuffizienz, Komplikationen Verbunden, mit der gleichzeitigen anwendung von IV-Albumin (166) verhindert Werden sterben Kann Wurde notwendigkeit sterben für gleichzeitige Verabreichung von IV Albumin weiter in Einer Studie gezeigt Albumin mit synthetischen Plasmavolumen Expandern zu Vergleichen sterben. In of this Studie Würde Albumin Krieg mit Einer geringeren Inzidenz von post-paracentesis Kreislaufstörung (PCD) (18%) im Vergleich zu synthetischen Plasmaexpandern (38% für Polygeline und 34% für Dextran-70) (167) zugeordnet Werden. PCD Wird als anstieg der Plasma-Renin-aktivität sechsten Tag nach der Parazentese Definiert bin (war Eine verringerte Effektive arterielle Blutvolumen). PCD ist mit Einer schnelleren Wieder Akkumulation von Aszites and a Deutlich kürzere mediane Überlebenszeit (10 Gegenüber 17 monaten bei Patienten ohne PCD) in verbindung gebracht.

      Empfohlene Behandlungsplan. Als LVP Eine Lokale Therapie, sterben Handelt Auf einer der Mechanismen nicht, sterben von Aszites zur Bildung Führen, Erneute Auftreten von Aszites ist eher sterben als Regel ausnahme sterben. Die Häufigkeit der LVPs Wird Durch Die geschwindigkeit der Aszites Wieder Akkumulation Bestimmt und letztendlich Durch den Bedarf des Patienten Beschwerden zu lindern. Im Gegenzug Hangt sterben verwendung von Diuretika Rate der Aszites Wieder Anhäufung weitgehend auf Einhaltung des Patienten mit Salzrestriktion und sterben sterben.

      Bei Patienten, bei Denen TAGLICH LVPs durchgeführt Werden oder in Denen 5 l LVPs Entfernt Werden, sollte Albumin mit Einer Dosis von 6-8 g Albumin pro Liter IV Aszites Entfernt (141) verabreicht Werden.

      Gegenanzeigen / Nebenwirkungen. Wie oben Erwähnt, is a Komplikation der LVP, sterben insbesondere ohne gleichzeitige Verabreichung von Albumin, PCD, sterben von Einem signifikanten anstieg der Plasma-Renin-aktivität nach Parazentese gekennzeichnet ist. PCD Scheint ein im gefäßerweiternde Zustand (122) zu sein Verschlechterung sekundär. DAHER LVP sollte nicht in der setting von bedingungen durchgeführt Werden, sterben möglicherweise gefäßerweiternde Zustand Zirrhose verschlechtern Könnte, Wie SBP sterben.

      Alternative Therapien. TIPPS Wird als Second-Line-Therapie Amt für refraktäre Aszites zu sein. This Empfehlung basiert auf den Ergebnissen Sie von Zwei Meta-Analysen von Fünf Studien zum Vergleich von LVP und Albumin mit TIPS (168; 169), sterben zeigten, Dass, wie erwartet, Wiederholung von Aszites nach LVP bei Patienten merkbar Höher Krieg LVP und Albumin randomisiert , Aber keine unterschiede in der Sterblichkeit Beobachtet. Allerdings gab es Eine Bildende höhere Rate schwerer Enzephalopathie und Höhere Kosten in der Gruppe zu TIPS randomisiert. Allerdings randomisierte Eine nachfolgende Meta-Analyse von vier kontrollierten Studien, einschließlich der individuellen Patientendaten zeigte Eine Deutlich Höhere Transplantation freie Überlebensrate in der TIPS-Gruppe im Vergleich zu den LVP-Gruppe (p = 0,035), ohne unterschiede in der Enzephalopathie (170). Obwohl LVP Noch eine vernünftige erste Annäherung an den Patienten mit refraktärer Aszites ist, TIPS sollte früher in betracht gezogen Werden als früher empfohlen (141), z.B. bei Denen, sterben erforderlich Wir 1-2 LVP / Monat. TIPS sollte Auch bei Patienten in betracht gezogen Werden, bei Denen Aszites loculated Wird. Obwohl sterben Studien auf TIPS für refraktäre Aszites gerechnet wurden mit unbeschichteten Stents durchgeführt Wird, ist sterben verwendung von Stents DERZEIT empfohlen, wegen der geringeren Rate von Shuntdysfunktion und Einer potenziell geringeren Risiko Einer Enzephalopathie und Mortalität (171). Patienten mit Serum-Bilirubin 3 mg / dl, Eine CTP-Score 11, Alter 70 JAHREN und / oder den Nachweis Einer Herzinsuffizienz sind auf Einems Hohen Risiko von Tod oder Shuntdysfunktion und TIPS sollte bei Diesen Patienten vermieden Werden (141; 172) (Supplementary Tabelle 9).

      Peritoneo-venösen Shunts (PVS) (z LeVeen oder Denver Shunts) is a Alternative zu LVP und Albumin. In Zwei randomisierten Studien zum Vergleich LVP Eulen Albumin mit PVS gerechnet wurden Torerfolg Elle Verfahren gezeigt, in Gleicher Weise Wirksam, um Eine Ähnliche Rate von Komplikationen Zu haben, and a vergleichbare Überlebensrate Zu haben (166; 173). Wegen Wadenfänger Hohen Obstruktion Rate erforderlich Wir PVS mehr Eintritte für Shuntrevision oder für sterben Verwaltung Anderer schwerwiegender Komplikationen. Die verwendung von PVS Krieg praktisch aufgegeben Worden, Da sie der Ansicht war, Dass es Lebertransplantation aufgrund Wadenfänger fähigkeit Peritonealdialyse Adhäsionen zu Produzieren erschweren Würde. Jedoch zeigte ein kürzliches Fall Reihe von Pre-Transplantationspatienten that PVS DAHER nicht mit zusätzlichen Chirurgischen Komplikationen (174) und Könnte zugeordnet ist, in nicht-TIPS Transplantations kandidaten betrachtet Werden.

      Therapien, sterben nicht used Werden sollten. Bei Patienten mit refraktärer hepatischen Hydrothorax, sollte sterben Insertion Eines Thoraxtubus vermieden Werden, da es zu massiven Flüssigkeitsverlusten Führen, Eine weitere Abreicherung des intravaskulären Nutzvolumen und Nierenfunktionsstörungen und würde auch mit Infektion und Hoher Sterblichkeit (175) in verbindung Worden gebracht.

      Therapien untersucht. This Therapien Sind in (Supplementary Tabelle 9) zusammengefasst. Clonidin ist ein zentral wirkendes alpha-2-Agonisten mit Sympathicolyticum aktivität in Zirrhose. In Einer kleinen Pilot RCT, Verabreichung von Clonidin in Einer Dosis von 0075 mg PO BID und Spironolacton bei Patienten mit refraktärer Aszites erhöht Natriurese und Plasma-Noradrenalin Deutlich verringerten und Aldosteron-Spiegel, Eulen Plasma-Renin-aktivität sterben. In Einem Follow-up von 10,5 Mittleren monaten im Vergleich zu Patienten, sterben mit LVP und Albumin Behandelt gerechnet wurden (n = 10), Patienten, sterben Clonidin und Spironolacton erhielten (n = 10) had less Wiederaufnahmen wegen Aszites, Eine langere Zeit zu Aszites Wieder Akkumulation und verringerte Spironolacton requirements (176).

      Wie BEREITS Erwähnt, HABEN V2-Rezeptor-Antagonisten Eine natriuretische WIRKUNG, und in Einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie bei 151 mit LVP behandelten Patienten und Spironolacton Wurde satavaptan mit Einer Langeren Zeit im zusammenhang von Aszites erfordern LVP und Einer Deutlich geringeren Zahl, um Eine Wiederholung von Parazentesen (177).

      Vasodilatation ist Einer der WICHTIGSTEN Mechanismen bei der Pathogenese von Aszites. In kleinen Studien, sterben Mit Zirrhose und Aszites in nicht-azotemic Patienten durchgeführt gerechnet wurden, sterben kurzfristige orale Verabreichung von Midodrin, Einems alpha-adrenergen Vasokonstriktor ist, mit Einer signifikanten Aufgabe Verbesserung der systemischen Hämodynamik assoziiert und folglich mit Einer Abnahme der Plasma-Renin-aktivität und Plasma-Aldosteron-Spiegel und Anstiege der Urin-Natrium und Einer Kreatinin-Räumungs (178; 179). Ähnliche vorteilhafte systemischen hämodynamischen und renalen wirkungen gerechnet wurden mit der Akuten Verabreichung von Terlipressin bei Patienten mit Zirrhose und Aszites (180) Beobachtet. Die längerfristige (4 Wochen) Verabreichung von Midodrin und Octreotid bei Einer kleinen Anzahl von Patienten mit refraktärem Aszites Wurde mit Einer verringerten Plasma-Renin-aktivität in verbindung gebracht Worden und verringerte Aszites Akkumulation (181; 182). Die Wirksamkeit von Vasokonstriktoren bei der treatment von Aszites bleibt in größeren randomisierten Studien wettet Werden, insbesondere angesichts der potentiellen nachteiligen wirkungen Auf die Leberfunktion mit der Kombination Midodrin und Octreotid Beobachtet (182).

      Vasodilatation Wurde ebenfalls in der Pathogenese von PCD (122) in verbindung gebracht. Zwei kleine randomisierten Studien Haben Terlipressin mit Albumin in der Prävention von PCD im Vergleich zu ähnlichen werten der Plasma-Renin-aktivität 4-6 Tage nach LVP (183; 184). Doch Zwei neueren RCTs Midodrin mit Albumin verglichen Haben widersprüchliche ergebnisse gezeigt mit Einer Studie Ähnliche Auswirkungen auf sterben 6-Tage-Ebenen der Plasma-Renin-aktivität (185) und ein anderes zeigt merkbar Bildende höhere Rate von PCD mit Midodrin verglichen mit Albumin (186) zeigt. DAHER ergebnisse auf verwendung von Vasokonstriktoren zu verhindern PCD Sind ebenfalls nicht schlüssig sterben.

      Die Managementstrategie für Patienten mit refraktärem Aszites ist in Tabelle 7 zusammengefasst.

      Tabelle 7. Management-Strategie für refraktäre Aszites

      Begriffsbestimmungen

      • Aszites, sterben Auch bei folgenden Grenzwerte Diuretika-Therapie nicht beseitigt
      • Aszites, der nicht beseitigt Wird, da sterben Maximale Dosierungen von Diuretika nicht, sterben Entwicklung von Diuretika-induzierte Komplikationen gegeben erreicht Werden Kann

      Empfohlene Therapie

      • Insgesamt paracentesis + IV Albumin (6-8 g / l Aszites entfernt)
      • Ob lt; 5 l von Aszites Entfernt Wird, ein synthetisches Plasmavolumenexpander anstelle des Albumine used Werden,
      • Fahren Sie mit DEM Salzrestriktion und Diuretika-Therapie als Verträglich

      Alternative Therapie

      • Tipps für sterben Patienten, sterben Häufige Parazentesen benötigen (alle 1-2 Wochen) und CTP-Score, Dessen 11
      • Peritoneovenous Shunt für Patienten, sterben nicht TIPS SIND oder Transplantation kandidaten

      CTP, Kinder Turcotte-Pugh; IV, intravenös; TIPS, transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts.

      Die treatment von HRS. HRS is a Art von Nierenversagen, sterben bei Patienten mit Leberzirrhose und Schweren Leberfunktionsstörungen Auftritt, und Würde als Serum-Kreatinin Definiert 1,5 mg / dl (164; 187), obwohl es vor Kurzem Wurde vorgeschlagen, Dass es according der Akuten Nierenschädigung Netzwerk als Eine erhöhung der Serum-Kreatinin von Definiert Werden 0,3 mg / dl oder Eine erhöhung der 150 bis 200% (1,5- bis 2-fach) von der Grundlinie (188). HRS Wird als ein Teil des Klinischen Spektrums des zirrhotischen Patienten mit Aszites und DAMIT zu sein, es in der Regel Tritt bei Patienten mit refraktärer Aszites mit oder ohne Hyponatriämie. HRS IST in Zwei Typen unterteilt; HRS-1 is a schnell Fortschreit Art von akutem Nierenversagen und Tritt in der Regel bei hospitalisierten Patienten, während HRS-2 ein langsamer Typ von Nierenversagen und Tritt meist bei ambulanten Patienten mit refraktärer Aszites. Die Prognose des Typ-1-HRS ist sehr schlecht, mit Einer medianen Überlebenszeit von

      2 Wochen (133), während sterben HRS-2 Hut Eine Relativ- Längere Mediane Überlebenszeit von

      Akutes Nierenversagen, vor Kurzem umbenannt AKI (190), in Tritt

      19% der hospitalisierten Patienten mit Zirrhose (188). Die häufigste Ursache von AKI in Zirrhose ist prärenaler AKI, Einems Anteil von

      68% der Fälle, gefolgt von intraNieren Ursachen Wie acute tubulare Nekrose (ATN) und Glomerulonephritis (32%), mit Post-Nieren-Ursachen Bilanzierung 1% der Fälle (188). HRS Selbst is a Formular von Pre-Nierenversagen, Wie es von Vasodilatation and a deutliche Reduzierung der effektiven arteriellen Blutvolumen zu Nieren Vasokonstriktion Führende ergebnisse (189; 191). Im Vergleich zu Anderen Formen der prärenaler AKI ist HRS nicht volumen anspricht und Bildet

      33% der Fälle von prärenaler AKI; das heißt es nur für Konten

      20% der Fälle von AKI bei hospitalisierten Patienten mit Leberzirrhose (188).

      DERZEIT Wird Nur eine Spezifische Therapie für Patienten mit Typ-1-HRS empfohlen, das heißt für Patienten mit AKI, schnell über Eine Zeitdauer Auftritt sterben, von 2 Wochen. Obwohl Konsensuskonferenzen Haben gezeigt, that Serum-Kreatinin-Werte doppelt auf ein Niveau erforderlich Wir 2,5 mg / dl in of this Zeit (164. 187) wartet, bis this Stufen sterben Antwort auf Spezifische Therapie (192 -194) und DAHER verringern erreicht Kann, ist vorgeschlagen Worden that sterben treatment für HRS-1 sollte begonnen Werden , früher, mit nur 1,5-fach erhöht Sich in Kreatinin.

      Die kandidaten. Die kandidaten Sind Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sterben AKI und bei Denen andere häufigsten Ursachen für gerechnet wurden ausgeschlossen Entwickeln. Bei Einem Patienten mit Zirrhose, sterben mit plötzlichen Verschlechterung der Nierenfunktion präsentiert, Einer der Ersten Schritte ist Diuretika (oder andere Medikamente, sterben potenziell wirksame Blutvolumen, Wie Lactulose oder Vasodilatatoren verringern Könnte) einzustellen und sterben intravaskuläre Volumen mit IV Albumin zu erweitern bei Einer Dosis von 1 g / kg Körpergewicht bis zu Einems Maximum von 100 g (187) oder mit Kochsalzlösung in den gefallenen, in Denen Flüssigkeitsverlust aus overdiuresis vermutet Wird (164). Zweitens Bekannten factors Nierenversagen bei Leberzirrhose (Infektion, ende Flüssigkeit oder Blutverlust) Müssen untersucht Werden, und fällt vorhanden, zu fällen, sollten sie (187) Behandelt Werden. If Serum-Kreatinin weiterhin nicht verbessert oder trotz of this Massnahmen zu verschlechtern, ist sterben Differentialdiagnose between intrinsische Nierenversagen, HRS und Post-Nierenversagen. Um auszuschließen, post-Nierenversagen, Eine Nieren Ultraschall sollte erhalten Werden, Auch WENN stirbt Eine seltene Ursache der AKI in Zirrhose ist. Um auszuschließen, intrinsische Nierenversagen, sollten Urinsediment Analysiert Werden. Die Suche nach signifikanten Proteinurie oder Hämaturie schlägt vor, Glomerulonephritis, und Die Suche nach körniger oder Epitheliale Abgüsse LEGT nahe, ATN, Aber this ergebnisse Angebote sind nicht endgültig. Die Unterscheidung between ATN und HRS ist am schwierigsten, da Urin Indizes und Reaktionsexpansionsvolumen (188) nicht Eindeutig sein Kann. Eine Geschichte von septischen oder hypovolämischen Schock Sowie Eine jüngere Geschichte Nephrotoxinen oder Kontrastmittel schlägt ATN (188). es wurde vorgeschlagen, sterben Dass Reaktion auf Vasokonstriktoren und Albumin Kann Auch of this Differential (195) zu schaffen used Werden.

      Akzeptierte Therapie. Die Erste und Einzige Wahl for the definitive Therapie für HRS ist sterben Lebertransplantation, wie es ist Einzigen Therapie sterben sterben eine langfristige Überleben (Supplementary Tabelle 10) zur verfügung Stellt. Mit der Einführung des MELD (Modell für Eine Lebererkrankung im Endstadium) Partitur bei der Zuteilung von organen in the United States, sterben Priorität für Transplantation mit Hoher Kreatinin (196) ein Patienten verabreicht sterben. Patienten mit HRS, sterben transplantiert Werden, Haben mehr Komplikationen and a Höhere Sterblichkeit im Krankenhaus Rate als ohne HRS Jene (197 -200). Aber, Patienten reagieren Therapie Vasokonstriktor (siehe unten) Haben ein ähnliches Plan Ergebnis als Jene ohne HRS transplantierten (201) sterben. Eine recently veröffentlichte Studie, in der MELD-ara durchgeführt Wird, zeigt that sterben präoperative Serum-Kreatinin ist ein Prädiktor für das Unabhängiger Überleben nach der Transplantation (200). DAHER ist es wichtig, Therapien Zu haben, das Serum-Kreatinin zu reduzieren und "Brücke" der Lebertransplantation Patienten zu Einer.

      Bridging Therapien zur Lebertransplantation. DA der Mechanismus, der HRS treibt extreme splanchnic und Systemische Vasodilatation ist, gerechnet wurden als Brücke zur Transplantation (Supplementary Tabelle 10) Vasokonstriktoren used. Bis vor Kurzem Daten mit arteriolar Vasokonstriktoren in HRS gerechnet wurden Überwiegend aus kleinen unkontrollierten Studien mit ornipressin, Terlipressin, Noradrenalin, sterben Kombination von Octreotid und Midodrin oder Vasopressin abgeleitet. This Studien gerechnet wurden recently zusammengefaßt und zeigte Versprechen in der treatment von Typ-1-HRS (188).

      Der beste Beweis Unterstützt sterben verwendung von Terlipressin für HRS und es in Europa und Asien weit verbreitet Wird, Aber es ist nicht von der US-FDA Genehmigt. Vier RCTs (193; 194; 202; 203) Haben gezeigt, that HRS Umkehrung Höher mit Terlipressin (46%) im Vergleich mit der Kontrollgruppe (11%). In der einzigen placebokontrollierten, doppelblinden Multizenterstudie, sterben grösste Anzahl von Patienten Eingeschlossen (193) HRS Umkehrung trat bei 34% der Patienten, Einer Rate Deutlich Grösser als bei den mit Placebo behandelten Patienten (13%) sterben. Das Gesamtüberleben Krieg in den Beiden Grössten RCTs (; 194 193) nicht verbessert. Jedoch Wird das Überleben merkbar bei Patienten verbessert, sterben auf Terlipressin reagieren (193; 194; 204; 205) Zwei neue kleine, RCTs open-label, sterben Noradrenalin im Vergleich zu Terlipressin zeigten that Weder HRS Umkehrung noch Rate der Nebenwirkungen unterschied Sich sterben Zwischen den Gruppen (206). Die Kombination aus Midodrin und Octreotid hat den vorteil, oral / subkutane Verabreichung (192; 207), Aber nicht gegen Terlipressin getestet. In the United States, sterben verwendung der Kombination aus Midodrin und Octreotid off-label mit IV Albumin Verbunden Sind, bleibt Eine Häufig Verwendete Therapie für HRS (208), und Wird Durch AASLD Behandlungsempfehlungen (209) Unterstützt sterben.

      Dosis und Dauer. Terlipressin Wurde in Verschiedenen Dosen in Verschiedenen Studien used. Es sollte in Einer Dosis von 0,5 bis 1 mg iv (langsam push) alle 4-6 h Gestartet Werden. Wenn Es keine frühe Reaktion ( 25% ige Abnahme der Kreatininspiegel nach 2 Tagen) Kann Dosis alle 2 Tage bis zu Einems Maximum von 12 mg / Tag (dh 2 mg IV alle 4 h) verdoppelt Werden sterben. Die treatment Kann beendet Werden, WENN Serum-Kreatinin von 50% verringert nicht nach 7 Tagen bei der Dosis Höchsten mindestens. Bei Patienten mit Einer Frühen Reaktion sollte sterben treatment oder für maximal 14 Tage (187), bis Auflösung von HRS (unter 1,5 mg / dl Abnahme der Kreatinin) verlängert Werden.

      Eine rationellere Elle Verfahren zur Bestimmung der Dosis von Vasokonstriktoren Anpassung ist Durch den Mittleren arteriellen Blutdrucküberwachung (ein indirekter Indikator für Vasodilatation). Of this setting für Elle Verfahren Würde der Dosis von Midodrin und Octreotid sterben (; 208 207) used. Die Dosen von Octreotid und Midodrin titriert Eine erhöhung des Mittleren arteriellen Druck von mindestens 15 mm Hg zu erhalten. Midodrin Wird oral in Einer Anfangsdosis von 5-7,5 mg dreimal täglich verabreicht Wird und fällt Notwendig, auf 12,5-15 mg dreimal täglich erhöht. Octreotid Wird subkutan in Einer Anfangsdosis von 100 verabreicht g dreimal täglich und fällt erforderlich Wir, erhöht auf 200 g dreimal täglich (207).

      Therapien untersucht. Kleine Unkontrollierte Studien deuten darauf hin, that sterben Spitzen in der treatment von Typ-1 Nützlich sein Kann, und Typ 2 HRS (210; 211), Aber sterben Mehrheit der Patienten in Diesen Studien alkoholische Leberzirrhose had und viele Waren aktiv zu trinken und DAMIT sterben beobachtete Aufgabe Verbesserung Könnte von Einer Aufgabe Verbesserung der zugrunde liegenden Lebererkrankungen geführt. Interessanterweise ist ein kürzliches unkontrollierten Studie von TIPS bei five Patienten mit HRS-1 platziert, sterben geantwortet Hatten octreodide / Midodrin, zeigte that TIPS assoziiert mit langfristigen Erfolg mit Einer erhöhten glomerulären Filtrationsrate und sterben Natriumausscheidung (192). TIPS sollte ich HRS nur in der setting der prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien (Ergänzende Tabelle 10) als treatment von Typ used Werden.

      In Einer kleinen, randomisierten Studie, sterben molekulare Adsorbens Umlaufsystem (MARS), ein Modifiziertes Dialyseverfahren ein Albumin-enthaltenden Dialysat Wurde unter verwendung gezeigt, um sterben 30-Tage-Überleben bei 8 Patienten mit HRS-1 im Vergleich zu 5 Patienten mit intermittierender Behandelt zu verbessern venovenöse Hämofiltration allein (212). Wie MARS Eine Standard Dialysemaschine oder Eine Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration-Monitor und der glomerulären Filtrationsrate Beinhaltet nicht gemessen Wurde, Könnte sterben Abnahme des Serum-Kreatinin bei den Meisten Patienten Beobachtet with the Dialyseverfahren in Beziehung Gesetzt Werden. Allerdings klare positive Auswirkungen auf sterben Systemische Hämodynamik und auf HE Beobachtet. MARS ist Noch eine experimentelle Therapie und seine verwendung zu sein bei Patienten mit Typ-1 HRS nicht ausserhalb prospektiven pathophysiologischen oder therapeutische Untersuchungen (Supplementary Tabelle 10) als empfohlen Werden.

      Therapien bewährter Wirkungslosigkeit. Renal venodilators, Wie Prostaglandine und Dopamin (bei Nicht-pressor Dosen), gerechnet wurden bei Patienten mit HRS in Einems Versuch zur Verringerung des inneren renalen Gefäßwiderstand, ohne EINEN offensichtlichen VORTEIL (213 -217) eingesetzt. Die Kombination von peripheren Vasokonstriktoren und Nieren Vasodilatatoren ausgefallen Auch sterben Nierenfunktion bei Patienten mit HRS (218) zu verbessern.

      Eine recently durchgeführten Studie Wurde WIRKUNG von IV Octreotid Infusion (50 sterben g / h) und Albumin mit Placebo Eine randomisierte, doppelblinde, Cross-Over-Design (219) used Wird. Nach 4 Tagen kontinuierlicher Infusion (Octreotid oder Placebo) und Albumin, gab es keine Aufgabe Verbesserung der Nierenfunktion, Harn- Natrium oder Plasma-Renin-aktivität zu DM Plan Ergebnis Führt that allein Octreotid ist bei der treatment von HRS ineffektiv bei Patienten mit Leberzirrhose (Supplementary Tabelle 10).

      Die Strategie, in der Diagnose und treatment von HRS ist in Tabelle 8 zusammengefaßt.

      Tabelle 8. Diagnose und Management-Strategie von Leber-Nieren-Syndrom

      Diagnostizieren

      Betrachten HRS bei Einems Patienten mit Leberzirrhose und Aszites und Einer Kreatinin-Wert von 1,5 mg / dl

      Es is a Ausschlussdiagnose; Bevor sterben Diagnostizieren zu stellen, ausgeschlossen und Behandelt følgende notwendigkeit werden:

      • Sepsis (Patient Einander zu pancultured)
      • Volumenmangel (Blutungen, Durchfall, overdiuresis)
      • Vasodilatatoren
      • Organische Nierenversagen (Urinsediment, kidney Ultraschall)

      Diuretikum sollte mit IV Albumin eingestellt OP und intravaskuläre Volumen Erweitert Werden

      If Eine Nierenfunktionsstörung trotz oben weiterhin Besteht, diagnostizieren HRS

      Empfohlene Therapie

      Lebertransplantation (Priorität abhängig von MELD-Score)

      Wenn Der Patient auf die Transplantation Liste Enthalten ist, sollte MELD-Score Täglich und zu Transplantationszentrum mitgeteilt aktualisiert Werden; Patient nicht auf Transplantation Liste Wenn Der, Paket sollte dringend prepared Werden

      Alternative (Bridging-Therapie)

      Vasokonstriktoren
      • Octreotid (100-200 mcg SC TID)

      IV, intravenös; HRS, Hepatorenal-Syndrom; MAP, den Mittleren arteriellen Druck; MELD, Modell für Eine Lebererkrankung im Endstadium; TID; Dreimal pro Tag; SC, subcutan; PO, oral

      ein nicht in the United States zur verfügung.

      Die treatment von HE

      HE Spiegelt ein Spektrum von neuropsychiatrischen und psychometrischer Testleistung Anomalien bei Patienten mit Schweren Leberfunktionsstörungen auftreten, nach DM Ausschluss von Ande Bekannten neuropsychiatrischen Erkrankungen. Er repräsentiert ein Kontinuum von minimal (subklinische) HE Mit unterschiedlichen Schweregraden zu manifester (220). In Einer Konsensuskonferenz Würde er weiter unterteilt in episodischen HE als acute Episoden mit oder ohne (spontan) Eine identifizierbare auslösender Faktor Definiert; rezidivierenden er, als Zwei Episoden von episodischen HE Innerhalb von 1 Jahr auftreten; persistent HE, sterben persistent Kognitive Defizite aufweist, sterben Sich negativ auf soziale und berufliche Funktion beeinflussen oder er that sofort nach Absetzen von medikamenten Erneut Auftritt sterben. Minimal HE (das used als bezeichnet Werden "subklinischen" Enzephalopathie) ist der asymptomatischen Phase, sterben auf den Grundlagen von abnormalen psychometrischen Tests festgestellt Wird (220) und wird nicht in diesem Abschnitt Diskutiert.

      Diagnostizieren Sterben der er ansässig ist am häufigsten klinisch Durch Die IDENTIFIZIERUNG von kompatiblen symptome nach Alternativen Ursachen auszuschließen, Aber selten formale psychometrische Tests, Elektroenzephalogramm, oder neuro Bildgebung Verbunden sein Können.

      Die treatment von HE basiert auf mehreren führenden Hypothesen zur Pathophysiologie von HE (221). Die Ammoniak-Hypothese ist sterben vorherrschende Hypothese über Beobachtungen Die, Die Serum-Ammoniak-Werte erhöht Sind in 60-80% der Patienten Mit HE Beobachtet, und das Ammoniak Durch verminderte Produktion oder erhöhte entfernung Führt zu Einer Klinischen Aufgabe Verbesserung zu reduzieren. Die Anhäufung von Glutamin im Gehirn Durch hyperammonemia produziert osmotischer Stress-induzierte Astrozyten und bewirkt, that Astrozyten und Fehlfunktion zu quellen. Hyponatriämie, Eine Suche nach gemeinsamen in Fortgeschrittener Zirrhose, this Scheint Schwellung zu erschweren und Kann ein Faktor sein, that er (222) verschärft. Normalerweise Pfortader Ammoniak Durch Dünndarm Enterozyten oder Durch Kolon Bakterielle Abbau von Stickstoffquellen (zum beispiel aufgenommene Protein) produziert und Wird abgebaut und Durch Die Leber abgebaut. In Zirrhose Wird Ammoniak nicht Durch Die Leber abgebaut, sterben Wie es portosystemischen Shunts entweicht Durch und da Eine Beeinträchtigung der Leber versagt this Funktion auszuführen. Die Gamma-Aminobuttersäure (GABA) Hypothese LEGT nahe that der GABA-Rezeptor-Komplex (GABA-Bindungsstelle, Chloridkanal und Barbiturate und Benzodiazepin-Rezeptoren) ist ein Wichtiges neuronales Inhibitor und that GABA-erge Übertragung Nach interagiert mit Ammoniak in der Pathogenese der HE . Der falsche Neurotransmitter Hypothese schlägt vor, that er Sich von Einem erhöhten Verhaltnis von Plasma-aromatischen Aminosäuren zu verzweigtkettigen Aminosäuren Stammen can, sterben zu erhöhten werten von Monoamin-Neurotransmittern Führen, sterben zu Einer veränderten neuronalen Erregbarkeit Beiträgen.

      Der Ansatz zur HE Therapie richtet Sich nach der Klinischen Umgebung, z.B. episodisch vs. persistent (220). Da Entwicklung von ER nicht sterben tödlich für Sich ist das Management auf sterben treatment Einer manifesten Konzentrierte er Sich eher als Prophylaxe sterben; Obwohl er Durch begrenzung der Exposition Gegenüber sterben gemeinsamen Fällmittel verhindert Werden Kann (zum beispiel Beruhigungsmittel).

      episodische HE.s Die WICHTIGSTEN Ziele der treatment Sind Identifikation und Korrektur von auslösenden factors sterben Eulen Massnahmen zur Sicherstellung des Gehirns KONZENTRATION von Ammoniak REDUZIERT (223; 224). Protein-Diäten Eingeschränkte Sind in der Regel vorgeschrieben. Allerdings Wurde Ihre Wirksamkeit vor Kurzem in Einer Studie untersuchte bei Zirrhose-Patienten durchgeführt, ins Krankenhaus eingeliefert zu Einer Folge Einer Akuten Enzephalopathie aufgrund (n = 30), sterben Patienten randomisiert Eine Low-Protein-Diät mit Progressiven Schritten oder Einems Normalen Protein-Diät erhalten Amt für 14 Tage, In addition to the Standardmaßnahmen für HE treatment. Das Plan Ergebnis der er den Krieg nicht merkbar verschieden Zwischen den Beiden Studiengruppen. Die Proteinsynthese Krieg ähnlich für niedrige und normale Protein-Diät, Sondern sterben der Low-Protein-Diät-Gruppe zeigte Eine Bildende höhere Proteinabbau (225). Wie in Einem begleitenden Leitartikel Erwähnt, Scheint der Grund für Eine Low-Protein-Diät in der Kurz- und langfristige Verwaltung von HE fraglich, da es nicht von Nutzen ist und mit Zirrhose (226) für den Patienten schädlich sein Könnte.

      Akzeptierte Therapie. Die WICHTIGSTEN Daten Erkannt Werden that: (i) ist er reversibel ist, und (ii) ein Fällungs Ursache Kann in der Mehrzahl der Patienten identifiziert Werden.

      In Einer wegweisenden Studie, Fessel und Conn (227) zeigten that von 100 Patienten mit (episodischen) HE, 80% der Fälle gerechnet wurden von factors, Wie GI-Blutungen, erhöhte Eiweißzufuhr, Infektionen (einschließlich SBP), prärenaler gefällte Azotämie, hypokalemic Alkalose, Hyponatriämie, Verstopfung, Hypoxie, oder sterben verwendung von Sedativa und Tranquilizer. Dementsprechend ist der erste schritt bei der treatment von episodischer HE sterben IDENTIFIZIERUNG und treatment des Fällungs Ursache (Supplementary Tabelle 11).

      Im hinblick auf Spezifische Therapie für HE, sterben Lactulose ist Therapie der Wahl Wadenfänger etablierten Sicherheit und Wirksamkeit gegeben. Lactulose ist ein nicht resorbierbares Disaccharid, Ammoniak REDUZIERT Durch den Dickdarm Versauerung und Kolontransitzeit reduzieren. Eine große Systematische Überprüfung ergab, that Lactulose oder lactilol wirksamer als das Placebo war bei der treatment von HE (Verwandte Risiko 0,62, 95% CI: 0,46-0,84) ohne unterschiede in der Sterblichkeit (228). Die orale Verabreichung ist bevorzugt, obwohl Lactulose Einläufe bei Patienten eingesetzt Werden Kann, sterben nicht in der Lage Sind, es zu konsumieren oral (Ergänzende Tabelle 11).

      Dosis und Dauer. Lactulose sollten alle 1-2 h, bis Eine Stuhlgang erfolgt zunächst mit Einer Dosis von 30 ml verabreicht Werden. Nach Katharsis Beginnt, sollte sterben orale Dosis von 2-3 pro Tag Weichen Stuhlgang (15-30 ml BID) zu erhalten, Werden eingestellt OP. Lactulose Einläufe (300 ml in 1 l Wasser) sollten alle 6-8 h verabreicht Werden, bis der ist Patient wach genug, orale Aufnahme zu starten. Lactulose Kann abgebrochen Werden, sobald er in Patienten, bei Denen ein Fällmittel identifiziert Wurde Aufgelöst und Behandelt Wird und bei Patienten ohne offensichtliche Fällmittel Aber, sterben nicht über Eine Frühere Geschichte von HE HABEN. Lactulose sollte mit rezidivierender oder persistierender HE (siehe unten) bei Patienten fortgesetzt Werden.

      Nebenwirkungen. Sterben häufigsten Nebenwirkungen von Lactulose Therapie umfassen unangenehmen Geschmack, Blähungen, Bauchkrämpfe und Durchfall. Lactulose sollte verweigert Werden, WENN Durchfall Auftritt, und bei Einer niedrigeren Dosis neu Gestartet, sobald es Aufgelöst Wird. Es sollte betont Werden that Durchfall Selbst, als er mehr schädlich sein Kann, Wie es in Einem verringerten effektiven arteriellen Volumen Führen und Nierendysfunktion gefallen. Eine weitere Folge nachteilige von Lactulose-induzierte Diarrhoe ist hypernatremia, vor Kurzem mit Einer Hohen Mortalität in Zirrhose (158) zugeordnet ist sterben.

      Alternative Therapien. Antibiotika reduzieren Ammoniak Belastung Durch Dickdarmbakterien zu beseitigen. Neomycin, ein schlecht absorbiert Aminoglykosid Hut bei der treatment von HE, Kombiniert mit Sorbitol oder Milch von Magnesia (zu beschleunigen sterben Darmpassage und reinigt den Darm) eingesetzt Wurde, und so Wurde Wirksam Wie Lactulose (229) gezeigt Werden. Allerdings Hat sich langfristige NUTZUNG Wurde mit Nephrotoxizität und Ototoxizität zugeordnet, seine verwendung zu begrenzen. Metronidazol Mit 200 mg dosiert viermal Täglich (QID) Wurde ebenfalls bei 1 g QID dosiert Wie Neomycin sein als Wirksam erwiesen, Aber Kann mit peripherer Neuropathie assoziiert sein. Rifaximin ist ein nicht-absorbierten Derivat von Rifamycin mit Einems Breitspektrum-antibiotische aktivität gegen gram-positive und gram-negative Organismen. Es wurde von der FDA zur treatment der Reisediarrhö Durch nicht invasive Genehmigt Escherichia coli. und hat den Orphan-Drug-Status für Werkzeug er gegeben. Zwei RCT ausserhalb der VEREINIGTEN Staaten durchgeführt gerechnet wurden, ZVE Rifaximin, dreimal täglich in Einer Dosis von 400 mg PO gezeigt, ist genauso Wirksam Wie Lactit (230) oder Lactulose (231) in episodischen HE. Eine recently Meta-Analyse zeigte, ZVE Rifaximin auf nicht Resorbierbare Disaccharid in der treatment von episodischer oder persistent HE nicht überlegen ist, mit der ausnahme that es besser Kann (232) toleriert Werden. Die ergebnisse Waren die gleichen in Einer Sensitivitäts, einschließlich der nur Patienten mit akutem (episodisch) Enzephalopathie. DAHER und bis sterben ergebnisse der laufenden Studien verfügbar Größere Sind, Rifaximin sollte auf Patienten beschränkt Werden, sterben nicht zu Lactulose oder bei Patienten, reagiert HABEN, sterben nicht einmal sterben minimale Dosis eine Lactulose (Supplementary Tabelle 11) tolerieren Kann. There is keine Hinweise darauf, that Rifaximin und Lactulose Kombination further Nutzen sein Wird und es könnte potenziell schädlich sein, Wie Rifaximin Bakterien beseitigen, sterben Lactulose verstoffwechseln Darm und den säuern.

      Therapien untersucht. Verschiedene Therapien gerichtet, bei Veränderungen der Verschiedenen Neurotransmittern postulierte in der Pathogenese von HE (Wie Bromocriptin und Flumazenil) oder im Harnstoffzyklus (Wie Ornithin-Aspartat und Benzoat) umkehren gerechnet wurden in begrenzten Studien Nützlich sein in der treatment untersucht und gezeigt, von HE (221 ; 223). In BEZUG auf Flumazenil zeigte, Einems Benzodiazepin-Rezeptor-Antagonist, zwei aktuelle Meta-Analysen Eine positive wirkung auf HE. Einer von them zeigten Eine signifikante klinische und elektroenzephalographischen Aufgabe Verbesserung HE mit Flumazenil behandelten Patienten von 5 min bis 3 Tage (233). Die andere zeigten, Dass, obwohl Flumazenil von HE Keinen signifikanten Effekt Auf die Verwertung oder Überleben had, mit Einer deutlichen Aufgabe Verbesserung in HE Ende der treatment (234) am Verbunden Krieg. Bis zum Vorliegen further Erkenntnisse vorliegen, Flumazenil Kann bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung und HE, vor Allem für diejenigen, bei Denen Beruhigungsmittel Eine Rolle spielen, in betracht gezogen Werden oder in keine klare Denen es Fällmittel (Supplementary Tabelle 11).

      Ein nicht herkömmlicher Weise Ammoniak zu reduzieren, ist Durch verwendung des MARS sterben. Im gegensatz zu den üblichen Methoden der Hämofiltration, liefert of this-System Sowohl mit niedrigem und mittlerem Molekulargewicht, wasserlösliche substanzen (Wie Ammoniak) und Albumin gebundene Moleküle zu entfernen. In Einer MARS multizentrischen RCT mit Medizinischen Standardtherapie bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose und Klassen 3-4 HE Vergleich Würde MARS früher assoziiert und häufiger Aufgabe Verbesserung der HE (235) MIT.

      Die Strategie bei der Verwaltung der episodischen HE IST in Tabelle 9 zusammengefasst.

      Tabelle 9.-Management-Strategie des episodischen hepatische Enzephalopathie (HE)

      Geschäftsleitung

      • Identifizieren und behandeln Faktor Ausfällen (GI-Blutung, Infektion, prärenaler azotemia, Verstopfung, Beruhigungsmittel)
      • kurzfristig ( 72 h) Protein Beschränkung Kann in Schweren HE in betracht gezogen Werden

      Spezifische Therapie

      • Lactulose Einläufe (300 cm 3 in 1 l Wasser) bei Patienten, sterben nicht in der Lage Sind, es zu nehmen PO
        Oder
        Lactulose 30 cm 3 PO alle 1-2 h bis Darmentleerung, und stellen Sie zu Dann Einer Dosierung, sterben in 2-3 Gebildet Darmbewegungen pro Tag Führen Wird (in der Regel 15 bis 30 cm 3 PO BID)
      • Lactulose Kann eingestellt OP-Werden, auslösende Wenn Der Hut Faktor gelöst

      BID, Zweimal Täglich; GI, Magen-Darm-; PO, oral.

      Rezidivierender oder persistierender HE. Wie oben Erwähnt, ist immer wieder er, als Zwei Episoden von episodischen HE Innerhalb von 1 Jahr auftreten; persistent Wird er von persistenten Kognitive Defizite Definiert, sterben Sich negativ auf den Sozialen und Beruflichen Funktionsfähigkeit beeinflussen, oder er that kehrt sofort nach der Medikamente can abgesetzt. This Patienten benötigen Eine chronische Therapie. Eine der häufigsten Ursachen für persistente HE TIPS Platzierung. Persistent und hartnäckigen post-TIPS Er Kann Durch Verschließen des Shunts oder Durch Eine Verringerung Waden Durchmessers Behandelt Werden.

      Akzeptierte Therapie. Lactulose ist Therapie der Wahl sterben, da sterben etablierten Sicherheit und Wirksamkeit (Supplementary Tabelle 12).

      Dosis und Dauer. Lactulose sollte pro Tag zu erhalten 2-3 Weichen Stuhlgang eingestellt OP oral in Einer Dosis verabreicht Werden (bei 15 ml PO BID starten).

      Nebenwirkungen. Sterben häufigsten Nebenwirkungen von Lactulose Therapie umfassen unangenehmen Geschmack, Blähungen, Bauchkrämpfe und Durchfall. Lactulose sollte verweigert Werden, WENN Durchfall Auftritt, und bei Einer niedrigeren Dosis neu Gestartet, sobald es Aufgelöst Wird. Es sollte betont Werden that Durchfall Selbst mehr schädlich sein Kann als er, Wie es zu Einer verringerten effektiven arteriellen Volumen mit daraus following hypernatremia und / oder Nierenfunktionsstörungen Führen Kann.

      Therapien, sterben nicht used Werden sollten. In der Vergangenheit Würde Verlängerte Nahrungsprotein Beschränkung im empfohlen HE, Aber unterstützende Daten sterben für this Empfehlung Sind unklar. Protein und Energie-Mangelernährung ist bei Patienten mit Zirrhose Häufig. Protein Beschränkung Kann der Proteinabbau Fördern, und, ideal für langere Zeit beibehalten, verschlechtert den Ernährungszustand und Muskelmasse verringert sterben. Die Skelettmuskulatur ist in der Lage Blut Ammoniak abnehmendem von Ammoniak zu Glutamin Metabolisierung; DAHER Massnahmen, sterben Muskelmasse bei Einems Patienten mit Leberzirrhose verringern sollte vermieden Werden. Neue Richtlinien von Ernährungswissenschaftler nicht mehr Protein Einschränkung bei Jedem Patienten MIT HE (Supplementary Tabelle 12) empfehlen. Die vorgeschlagene Proteinzufuhr in Patienten mit Leberzirrhose (mit oder ohne HE) 1-1,5 g / kg / Tag. Es wurde vorgeschlagen, Dass Proteine ​​aus Gemüse und Milchprodukte EINEN Bildenden höheren Kalorien pro nitrogen-Verhältnis GEBEN und SOMIT Produzieren Weniger als Ammoniak tierische Proteine. Die Nahrungsergänzung mit Aminosäuren (vor Allem verzweigtkettigen Aminosäuren) und Spurenelemente Können den Ernährungszustand verbessern und HE (237).

      Zirrhotischen Patienten Sind hochgradig anfällig für sterben Beruhigungsmittel WIRKUNG von Benzodiazepinen und Dosen Therapeutisch angesehen Werden can Stufen Längere oder um Koma zu präzipitieren. DAHER Benzodiazepinen und Ande Sedativa (Antihistaminika, Drogen und Anti-depressiva mit sedierende WIRKUNG) sollten sehr sorgfältig vermieden oder verabreicht Werden und bei niedrigeren Dosen bei Zirrhose-Patienten. Eradikation von Helicobacter pylori. Urease-Produzierenden Im oberen GI-Trakt Bakterien gefunden, Hat sich in der treatment von HE nicht hilfreich erwiesen.

      Eine randomisierte, Aber nicht blind, Studie that Lactitol 60 g / Tag verglichen (n = 25), Rifaximin 1200 mg / Tag, und keiner treatment in der Prävention von post-TIPS zeigte er keine unterschiede in der 1-Monats-Inzidenz von HE (36, 32 und 32%, Jeweils) (238) und DAHER prophylaktische Therapie bei Patienten, bei Denen TIPS durchgeführt Wird, ist nicht gewährleistet.

      Therapien untersucht. In jüngster Zeit hat es Eine Zunahme in der verwendung von Rifaximin, Weil es sicherer sein als Neomycin Scheint und als Wurde Lactit zu sein, Wie gezeigt, Wirksam jedoch in episodischen HE (230), Rifaximin teuer ist. In der Tat zeigte Eine kosteneffektive Studie that Rifaximin Monotherapie nicht in der HE treatment von chronischem kosteneffektiv, WENN Auch Eine Strategie Rifaximin bei Patienten, sterben unter verwendung von Lactulose refraktär Kann sehr Wirtschaftlich (239) sein. Eine recently Meta-Analyse zeigte, ZVE Rifaximin auf nicht Resorbierbare Disaccharid in der treatment von episodischer oder persistent HE nicht überlegen ist, mit der ausnahme that es besser Kann (232) toleriert Werden. Die ergebnisse Waren same in Einer Sensitivitäts, einschließlich der nur Patienten mit chronischer (persistent) Enzephalopathie sterben. Aus diesem Grund und, bis sterben ergebnisse laufenden Studien zur verfügung Stehen der, sollte Rifaximin auf Patienten beschränkt Werden, sterben nicht zu Lactulose oder bei Patienten, reagiert HABEN, sterben nicht einmal sterben minimale Dosis ein Lactulose tolerieren Können. There is keine Hinweise darauf, that Rifaximin und Lactulose Kombination further Nutzen sein Wird und es könnte potenziell schädlich sein Wie Rifaximin Bakterien beseitigen, sterben Lactulose verstoffwechseln und den Doppelpunkt (Supplementary Tabelle 12) säuern.

      Andere Neuartige Therapien für sterben er that weitere Untersuchungen erforderlich Wir Sind synbiotic Therapie (Kombination pro- und prebiotische), sterben minimale HE zur Aufgabe Verbesserung gezeigt Wurde (240; 241) (Supplementary Tabelle 12).

      Die Strategie in der treatment von rezidivierenden / persistent HE IST in der Tabelle 10 zusammengefasst.

      Tabelle 10. Management-Strategie von persistenten hepatische Enzephalopathie (HE)

      Geschäftsleitung

      • Keine langfristigen Protein Einschränkung
      • Protein aus Milch oder pflanzlichen Quellen vorzuziehen tierisches Eiweiß
      • Vermeiden Sie Sedativa und Tranquilizern
      • vermeiden Sie Verstopfung

      Spezifische Therapie

      • Lactulose Dosierung, sterben 2-3 weich, Gebildet Stuhlgang pro Tag produziert, bei 15-30 starten cm 3 PO BID

      Alternative Therapie

      • Rifaximin 400 mg PO TID in Patienten, sterben nicht tolerieren Kann Lactulose

      BID, Zweimal Täglich; PO, oral; TID, Dreimal am Tag.

      Screening, Diagnose und treatment von HCC

      HCC is a zunehmend Häufige Komplikation der chronischen Lebererkrankung in the United States. Bevölkerungsstudien Deuten Auf eine Steigende Inzidenz von HCC von 1,4 pro 100.000 between 1975 und 1977 bis 3,0 pro 100.000 between 1996 und 1998 (242), sterben Wird wahrscheinlich Spitze in Zehn JAHREN den Nächsten. Eine entsprechende erhöhung der Anzahl der Fälle in der VA-Systems diagnostiziert und Behandelt Wird, Wurde berichtet (243). Empfehlungen unten folgen der AASLD (244) gebilligt Informationen angegeben Letzten Behandlungsempfehlungen.

      üBERWACHUNG

      Surveillance für HCC ist für alle Patienten mit der Diagnose Einer Zirrhose Informationen angegeben, insbesondere solche auf Grund von Hepatitis-C-Infektion oder Alkohol, sterben sterben häufigsten Risikofaktoren in the United States Sind, und Ausgewählte Nicht-Zirrhose-Patienten mit Hepatitis B, einschließlich der Asiatischen Frauen im Alter von 50 Jahre (Männer im Alter von 40 Jahre), sterben Afrikaner im Alter von über 20 jahren und solche mit Einer Familiengeschichte von HCC (Supplementary Tabelle 13). Eine Kombination von Serum-Alpha-Fetoprotein und Abdomensonographie alle 6-12 Monate ist sterben Empfohlene Vorgehensweise für HCC überwachung, basierend auf durchschnittlichen Verdopplungszeiten that durchschnittlich 6 Monate, und Studien verbesserten Überleben zeigen, Wie eine große RCT überwachung mit alpha-Fetoprotein und Ultraschall alle 6 Monate Gegenüber keine überwachung in Einer Kohorte von 18.816 Patienten in China, Die Eine 37% ige Reduktion der HCC-Mortalität (245) und Eine kleine Studie in den US-Veteranen zeigten, war zeigt that Patienten gescreent gerechnet wurden 10-mal häufiger erhalten zu haben möglicherweise kurative treatment, sterben wiederum zu Einer Aufgabe Verbesserung der Überlebenszeit führte (243).

      Diagnostizieren

      Die Diagnose von HCC beruht in erster Linie auf Bauch Imaging-Studien und Können Durch Serumtumormarker oder Pathologie Unterstützt Werden. Gemäß den Jüngsten AASLD Empfehlungen (244), kleine Masse Läsionen ( 1 cm) auf Ultraschall identifiziert sollte alle 3 Monate Durch Eine überwachung Ultraschall Verfolgt Werden, Und Wenn stabil über 1-2 Jahre, 6-12 alle überwachung sollten Monate zurück. If Masse Läsionen messen 1-2 cm im Durchmesser auf Ultraschall gefunden Werden, Werden Zwei dynamische Bildgebungsstudien (Computertomographie und Magnetresonanztomographie) durchgeführt Werden soll. If Sowohl ein Typisches Gefäßmuster (arterielle Phase Enhancement Mit venösen Phase Auswaschung) zeigen, sollte sterben Läsion als HCC Behandelt Werden. If Einer oder Torerfolg Eine atypische Gefäßmuster zeigen, bildgesteuerte Biopsie Kann in betracht gezogen Werden HCC zu Confirm, und in der Nähe überwachung alle 3 Monate erhalten, WENN Biopsie nicht diagnostisch ist. If Masse Läsionen MESSUNG 2 cm Werden auf Ultraschall gefunden, Einer Dynamischen Studie (Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) sollte erhalten Werden, und sterben Masse sollte als HCC Behandelt Werden, Wenn Ein Typisches Gefäßmuster Beobachtet Wird. If jedoch das Serum alpha-Fetoprotein ist 200 ng / ml, Wird Biopsie nicht erforderlich Wir. Eine sorgfältige Berücksichtigung Lokaler Expertise in der bildgebenden Elle Verfahren, bildgesteuerte Biopsie und histopathologische Untersuchung ist wichtig für den Kliniker in Die Besten Ansätze Determination erforderlich Wir HCC zu diagnostizieren. Obwohl Kern-Biopsie-Proben bevorzugt, bildgesteuerte oder endoskopische Ultraschall-geführte Kanns Feinnadelaspirationszytologie als alternativer Ansatz auf der grundlage Lokaler Expertise in betracht gezogen Werden (246; 247).

      Die Diagnostik von Lebermasse bei Einems Patienten mit chronischen Einer Lebererkrankung ist in Tabelle 11 zusammengefasst.

      Aufführung

      Diagnostizieren von HCC etabliert ist, ist Tumor-Staging wichtig bei entscheidungen treatment zu Führen Sobald sterben. Sterben BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) -System ist das am häufigsten Verwendete Staging-Systems in der Klinischen Praxis und ist mit drei Klinischen parameterN (248): (i) Tumor-Staging auf der grundlage der American Liver Tumor-Studie Gruppe Modifizierte TNM ( Tumor-Knoten-Metastasen) Staging-System; (Ii) sterben Leberfunktion und der Schwere der Erkrankung anhand von CTP und MELD-Scores; und (iii) Performance Status auf Basis der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kriterien. Eine sorgfältige Betrachtung der WIRKUNG von HCC-Behandlung Auf die Lebensqualität und sterben Lebenserwartung sollte in das Behandlungskonzept integriert Werden.

      treatment

      Mehrere Ansätze zur treatment von HCC Werden Häufig used, und DAHER sollten Spezifische Behandlungsentscheidungen auf Lokaler oder Regionaler Expertise basieren und zur verfügung, wo sollte ein multidisziplinäres-Team von Spezialisten in der Hepatologie, Chirurgie, Lebertransplantation, Interventionelle Radiologie, Onkologie betreffen, und Pathologie. Behandlungsmöglichkeiten Sind chirurgische Resektion, Lebertransplantation, Radiofrequenzablation (RFA), transarterial Chemoembolisation (TACE) und Systemische Chemotherapie oder Kombinationen Davon. Bei Patienten MIT dekompensierter Leberzirrhose, Lebertransplantation Stellt sterben treatment der Wahl für einsame HCC 5 cm oder Frühen multifokale HCC (bis zu 3 Läsionen 3 cm pro Stück). Eine vergleichende Bewertung der Wirksamkeit der treatment between HCC Therapien bei Patienten mit Leberzirrhose sollten auf der grundlage des Überlebens durchgeführt Werden.

      Genehmigt, potenziell kurative Therapien. Die chirurgische Resektion ist sterben optimale Therapie Einsame HCC in Nicht-Zirrhose-Patienten Pelze. Nicht-Zirrhose und HCC ist less Häufig in the United States, Sondern Wird häufiger in Asien zu Sehen, wo Eine chronische Hepatitis B ist sterben Führende Ursache ist. Aufgrund der Fortschritte in der Auswahlkriterien und chirurgische Techniken, chirurgische Sterblichkeit 1-3% and a 5-Jahres-Überleben nach Resektion Kann 50% nicht überschreiten. Einschluss von Patienten mit Serum-Bilirubin Normalen und das fehlen von klinisch signifikanten portale Hypertension (HVPG 10 mm Hg) zu hervorragenden Chirurgischen ergebnisse ohne postoperativen Dekompensation und ein Verbessertes 5-Jahres-Überleben 70%, während Patienten mit erhöhtem Bilirubin und klinisch signifikanten Elmia Hypertonie (HVPG 10 mm Hg) einen 5-Jahres-Überleben 30% (249; 250). Trotz der Schlussfolgerungen der Autoren wettet Eine aktuelle Studie that bei Patienten mit CTP-Klasse A und Einems einzigen Tumor, indirekten Nachweis von klinisch signifikanten Elmia Hypertonie (Ösophagusvarizen, Thrombozytenzahl 100.000 / g + Splenomegalie) ist mit Einer Schlechten post-Resektion 5-Jahres-Überleben (56%) im Vergleich zu Patienten ohne Nachweis von portale Hypertension (71%) (251) zugeordnet ist. Als solche beurteilung von klinisch signifikanten Elmia Hypertonie ist wichtig, um sterben Eignung für Tumorentfernung zu bestimmen. DAHER Wird Resektion der Regel für CTP-Klasse A oder B-Patienten mit Normalen Bilirubin und das fehlen von klinisch signifikanten Elmia Hypertonie mit solitären HCC RESERVIERT 5 cm Durchmesser in Einem günstigen anatomischen Lage. Post-Resektion Rezidiven ist üblich, auftretende

      70% der Personen nach 5 Jahren, vor Allem wegen der wahren Rezidiv (50-70%) oder aufgrund der Entwicklung von de novo Tumoren (30-50%). Vor oder nach der Resektion Eine adjuvante Chemotherapie bei der Verringerung der Rezidivraten und DAMIT Wirksam erwiesen, nicht routinemäßig empfohlen nicht.

      Die Lebertransplantation ist sterben bevorzugte treatment für Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose sterben Einsamen HCC HABEN 5 cm oder bis zu 3 Läsionen 3 cm Jeweils, ohne Nachweis von Gefäßinvasion oder extrahepatische Ausbreitung, basierend auf Mailand kriterien. This Personen zeigen ein Ausgezeichnetes 5-Jahres-Überleben 70% (252). Transplantations-Frage Kommenden Patienten in the United States, sterben Mailänder kriterien erfüllen, Werden EINEN Bonus MELD-Score von 22 gegeben, sterben auf der Warteliste (253) für alle 3 Monate um 10% erhöhen sterben. Leider wegen der begrenzten Leberspender Versorgung, viele Menschen can abspringen von Neuen Gegen der Transplantation (zB Tumorwachstum, Gefäßinvasion), während auf der Warteliste und DAHER viel Begeisterung Würde von Bemühungen Erzeugt Worden zu Verwenden vor der Transplantation HCC-Therapie (zB RFA, TACE) zu behandeln oder "downs" Tumoren oder Transplantation Auflistung für Tumoren ausserhalb der Mailänder kriterien zu erweitern. Allerdings Sind Die bestehenden Daten nicht ausreichend, Eine Empfehlung für oder gegen this Strategien zu machen und DAHER sollte this sorgfältig mit Einem erfahrenen Transplantationszentrum in Absprache berücksichtigt Werden. Leber-Lebendspende-Transplantation Eine Strategie Darstellen can sterben Tropfen-out-Rate auf der Warteliste und Frühen Studien legen nahe, 5-Jahres-Überlebensraten bei Patienten mit HCC Hoch wie 68% zu reduzieren, mit Einer Deutlich Zeit von 83 Tagen senkte warten, , ideal im Vergleich Mit 414 Tagen für verstorbene-Spender Transplantation (254). Obwohl stirbt eine attraktive Alternative ist, Wird additional Nachweise erforderlich Wir, Bevor formelle Empfehlungen für seine Rolle in HCC-Therapie festgestellt Werden Kann.

      Die perkutane Ablation ist sterben bevorzugte treatment für Patienten mit HCC Frühen Stadium sterben für Tumor-Resektion nicht in Frage kommen. There is two Ansätze, sterben Häufig used Werden, einschließlich perkutaner Ethanolinjektion (PEI) und RFA. PEI is a hochwirksame, Sichere und kostengünstige Lösung für kleine HCC, sterben für Tumoren Nekrose Raten von 90-100% erreicht der 2 cm, und bei Patienten mit kompensierter Zirrhose Führt zu Einer 5-Jahres-Überleben von 50%, Vergleichbar mit Einer Chirurgischen Resektion. Allerdings Sind Die Erfolgsraten Niedriger bei größeren Tumoren, mit Nekrose Raten von 70% für Tumoren von 2-3 cm, und 50% für Tumoren von 3-5 cm (255 -257). PEI beschränkt Sich in erster Linie Durch seine Unfähigkeit, Vollständige Nekrose in Tumoren zu Motivation und andere Mentalität 3 cm, und sterben notwendigkeit für Mehrere Einspritzeinheiten aufgrund Einer Unfähigkeit, das Gesamte Tumorvolumen zu gelangen. RFA Beinhaltet das einführen von einzelnen oder mehreren elektroden, Wärme ein Tumor in Einer gerichteten Art und Weise liefern, Eine breitere und vorhersagbaren Zeitspanne von Tumor-Nekrose als PEI induzieren sterben. Als solches ist RFA ebenso Wirksam Wie PEI für kleine Tumoren 2 cm, Aber es ist effektiver als PEI für Größere Tumoren, für sterben randomisierten kontrollierten Studien bessere Tumor-Nekrose und Einems verbesserten Überleben gezeigt HABEN (255; 257). RFA Wird in erster Linie Durch Eine kleine, Aber bildende höhere Komplikationsrate Begrenzt (z.B. Pleuraergüssen und Peritonealdialyse Blutungen) und Durch Eine Deutlich Höhere Kosten.

      Genehmigt, nicht-kurative Therapien. TACE Ist Die bevorzugte nicht-kurative treatment für Patienten mit Grossen oder multifokale HCC, sterben nicht für Eine Resektion oder perkutane Ablation geeignet Sind, und sterben Keinen extrahepatischen Tumorausbreitung HABEN. HCC ist Durch tiefe neo-angiogene WIRKUNG aus, sterben Leberarterie für seine Blutversorgung abhängig ist auf sterben. Selektives Arterienverstopfung Gezielte lobar und segmentale Zweige der Leberarterie mit chemotherapeutischen mitteln (zum beispiel Cisplatin oder Adriamycin), gemischt mit Lipiodol und Ande mitteln (z Gelfoam) Plan Ergebnis bei ischämischen Tumor-Nekrose. Obwohl TACE Führt zu Einer signifikanten Tumor-Nekrose-in 50% der Patienten, Wie Durch intratumorale nekrotischen gemessen "Blasen," und das Überleben zu Wurde verbessern gezeigt im Vergleich zu keiner Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC und kompensierter Lebererkrankung, Vollständige Antworten Sind selten. DAHER Werden Wiederholung TACE Sitzungen Häufig erforderlich Wir (257). TACE ist bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose oder mit Pfortader Obstruktion kontraindiziert. Post-Embolisation-Syndrom Stellt Eine Einzigartige Komplikation von TACE auftretenden

      50% der Patienten nach DM Elle Verfahren und ist typischerweise Durch Eine selbstlimitierend 24-48 h Dauer von Fieber, Bauchschmerzen und Ileus Westerwaldkreis.png.

      Die Systemische Chemotherapie is a nicht-kurative Behandlungsstrategie im Allgemeinen nur bei Patienten mit fortgeschrittenem, inoperablem HCC sterben für perkutane Ablation oder TACE nicht in betracht kommen die. Aufgrund teil Gene zu häufigen Expression von Arzneimittel-Resistenz ist HCC schlecht, sterben Auf die herkömmliche Chemotherapie Mittel (z.B. Gemcitabin, Cisplatin, Doxorubicin, Oxaliplatin) und reagiert nicht auf systemische Hormontherapie (z.B. Tamoxifen). DAHER sollte this Art der Chemotherapie bei Patienten Diesen nicht used Werden.

      Molekular Gezielte Therapie Hat sich als Eine Wichtige neue Behandlungsansatz basiert Auf einem verbesserten Deschamps nun der Rolle der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren (Wie VEGF) und ihre Wege in der Verordnung und der Tumorentstehung von HCC Entwickelt. Sorafenib ist ein oral wirksamer Multi-bezogene Tyrosinkinase-Hemmer, sterben Blöcke HCC Angiogenese Durch Die Hemmung der VEGF und der Beiden Raf-Kinase-Weg. Sorafenib ist sterben Einzigen FDA-zugelassenen Chemotherapeutikum für fortgeschrittenem HCC, auf der grossen Basis Einer randomisierten multizentrischen kontrollierten Studie 602 Patienten MIT, sterben Auf einer täglichen oralen Einnahme gerechnet wurden randomisiert und erhielten von Sorafenib 400 mg oder Placebo (258). Schnell alle Patienten erhalten Hatten Leberfunktion (95% CTP Klasse A) und sterben Meisten Hatten fortgeschrittenem HCC (37,8% TNM-Stadium 3 und 50,8% TNM-Stadium 4). Im Vergleich zu Placebo-Patienten auf Sorafenib, Eine merkbar Längere Mediane Überlebenszeit (10,7 vs. 7,9 Monate) and a verzögerte Zeit zu Strahlen- Progression. Die WICHTIGSTEN Nebenwirkungen Beobachtet Waren Durchfall (11 vs. 2%), Hand-Fuß-Hautreaktion (8 vs. 1%) und Müdigkeit (15 vs. 10%). This ergebnisse gerechnet wurden recently in Einer ähnlichen Gruppe von 266 Patienten mit HCC aus dem Asien-Pazifik-Region wettet, in Denen Sorafenib Wurde im zusammenhang Mit Einems merkbar Längere Überlebenszeit (2,8 vs. 1,4 Monate) and a verringerte Zeit bis zur Progression (259). DAHER Sorafenib bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC nicht für lokoregionaler Therapie empfohlen Haben und sterben Leberfunktion und Performance Status erhalten. Die Strategie bei der treatment von HCC ist in Tabelle 12 zusammengefasst.

      Ergänzende Tabellen

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